异位妊娠的诊断和治疗

异位妊娠的诊断和治疗北京妇产医院计划生育科孟凡Mengfan第一页，共六十八页。主要内容病因异位妊娠的高危因素输卵管妊娠的早期诊断输卵管妊娠的治疗方法输卵管妊娠治疗后的生殖状态Mengfan第二页，共六十八页。异位妊娠概况定义：正常子宫腔以外的妊娠近年国内外报道其发生率呈上升趋势异位妊娠是早孕期间孕妇死亡的首要原因最多发生部位为输卵管，为95%-98%其它部位的异位妊娠Mengfan第三页，共六十八页。其它部位的异位妊娠

少见卵巢妊娠宫颈妊娠残角子宫妊娠输卵管间质部妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠罕见残角子宫与单角子宫复合妊娠双子宫畸形左宫内妊娠合并右输卵管妊娠宫骶韧带侧窝妊娠子宫肌壁间妊娠肝脏、脾脏妊娠阴道妊娠肠系膜妊娠Mengfan第四页，共六十八页。

1﹒延迟或阻止受精卵进入宫腔2﹒胚胎本身的缺陷3﹒卵子未排出卵巢4﹒孕卵游走速度过快或发育迟缓5﹒子宫内膜炎症或过度刮宫6﹒输卵管妊娠流产或破裂7﹒受精卵游走8﹒内分泌因素或精神因素9﹒子宫切除术后10﹒辅助生育技术一.病因学Mengfan第五页，共六十八页。

1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.1慢性输卵管炎症1.2输卵管周围粘连1.3盆腔结核1.4输卵管发育不良或先天性畸形1.5盆腔肿瘤1.6输卵管子宫内膜异位症1.7输卵管结扎术后再通1.8既往输卵管手术第六页，共六十八页。2.胚胎本身的缺陷

异位妊娠中有许多胚胎畸形，染色体图像也可见有较高比例的染色体畸形。男方精液中精子计数过低及异常精子数过高者也可增加异位妊娠的危险第七页，共六十八页。3.卵子未排出卵巢

少数由于未排出卵巢的卵子在卵巢内受精，形成卵巢妊娠第八页，共六十八页。4.孕卵游走速度过快或发育迟缓

由于上述因素可使孕卵下降到子宫颈管粘膜着床，形成子宫峡部或宫颈妊娠第九页，共六十八页。5.子宫内膜炎症或过度刮宫

引起子宫内膜缺损、疤痕形成或子宫内膜发育不良，也易使孕卵着床于子宫颈。第十页，共六十八页。6.输卵管妊娠流产或破裂腹腔妊娠多继发于输卵管妊娠后，输卵管妊娠流产或破裂，胚囊流入腹腔，附着或种植于其他组织，能得到血供而继续发育，如种植于盆腔腹膜、肠系膜、大网膜或阔韧带上继续发育。原发腹腔妊娠也可能受精卵种植于腹膜，与子宫内膜异位症有关第十一页，共六十八页。7.受精卵游走受精卵内游走：卵子在一侧输卵管受精，经子宫腔进入对侧输卵管并于该处植入。受精卵外游走：

受精卵落入子宫直肠窝而被对侧输卵管摄取并植入第十二页，共六十八页。8.内分泌因素或精神因素雌、孕激素之间平衡失调会影响受精卵在输卵管中的运送，影响输卵管的蠕动。精神因素可影响植物神经系统，引起输卵管松弛或痉挛。第十三页，共六十八页。9.子宫切除术后若部分子宫切除术范围较小，保留的残余子宫腔与输卵管仍沟通，保留的子宫尚能容受孕卵生长到一定程度。子宫切除后发生异位妊娠中以阴道子宫切除术后相对为多，与经阴道腹膜缝合因素有关。表明输卵管通畅和阴道有瘘孔相通或经盆腔相通第十四页，共六十八页。10.辅助生育技术异位妊娠发生率约为5%，比一般原因所致的异位妊娠发生率为高。原因：（1）输卵管本身有病变（2）伴有异位妊娠高发因素：炎症、异位妊娠史、手术史、内膜异位症等（3）移植胚胎技术因素（4）移植的胚胎数目（5）激素环境

（6）其他第十五页，共六十八页。二.异位妊娠的危险因素1.计划生育有关因素2.性传播疾病3.黄体功能4.吸烟第十六页，共六十八页。二．危险因素1.计划生育有关因素1.1宫内节育器宫内节育器是否引起异位妊娠历来有争议：IUD可有效预防宫内妊娠，部分预防输卵管妊娠。宫内产生非细菌性炎症反应，妨碍孕卵着床，同时白细胞和巨筮细胞吞噬精子而减少受孕机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床。使用IUD一旦妊娠，发生异位妊娠的机会相对增加第十七页，共六十八页。二．危险因素1.计划生育有关因素１.2.口服避孕药

特别是低剂量纯孕激素避孕药，由于排卵功能未能受到抑制，输卵管蠕动发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。大剂量雌激素的事后片避孕失败而妊娠时1/10为异位妊娠第十八页，共六十八页。二．危险因素1.计划生育有关因素1.3.输卵管绝育术若发生术后再通，形成瘘管，均有导致绝育失败而致异位妊娠的可能。第十九页，共六十八页。二．危险因素1.计划生育有关因素1.4.人工流产、中期妊娠引产和药物流产术后炎症、感染、子宫内膜损伤、或妊娠物未排净引起炎症感染，多次流产或引产者更易发生第二十页，共六十八页。二．危险因素2.性传播疾病STD的病原体易引起宫颈管粘膜、宫腔、输卵管炎症，破坏输卵管功能，导致异位妊娠第二十一页，共六十八页。二．危险因素3.黄体功能异位妊娠者血清孕酮水平低，黄体功能不全的不孕者未经治疗发生异位妊娠率显著高于经治疗者。孕酮功能低者输卵管纤毛末端向子宫方向活动力低，推进力弱，使受精卵易异位植入第二十二页，共六十八页。二．危险因素4.吸烟吸烟是发生异位妊娠的独立危险因素。尼古丁引起输卵管纤毛的逆蠕动而降低输卵管的活动性。吸烟也增加盆腔炎的危险第二十三页，共六十八页。二．危险因素5.阴道冲洗第二十四页，共六十八页。三．早期诊断阴道超声检查血HCG检测血孕酮检测诊断性刮宫后穹窿穿刺第二十五页，共六十八页。三.早期诊断绒毛膜促性腺激素HCG正常宫内妊娠倍增时间：天受精3周：天4-6周：天48小时上升>60%单次测定HCG仅能区别是否妊娠异位妊娠倍增时间：3-8天48小时上升<50%血HCG水平呈平段或上升速度低于正常应警惕异位妊娠第二十六页，共六十八页。三.早期诊断孕酮检测孕酮检测的特点：在孕4周时具有高度敏感性和特异性，此时超声检查无法发现胚胎。在孕5-10周时相对稳定，单次测定，随意取样。P<15ng/ml（胚胎活性不好）孕酮水平高低可预示异位妊娠结局和药物治疗的预后第二十七页，共六十八页。三.早期诊断诊断性刮宫异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性

蜕膜组织、高度分泌相伴/不伴A-S反应、分泌相、增生相与患者有无阴道流血及出血时间长短有关

无出血：内膜为致密层，呈蜕膜组织出血<2周：取自海绵层，呈高度分泌相，或可见A-S反应出血>2周：基底层对激素反应不敏感，多表现为分泌反应欠佳或增生相第二十八页，共六十八页。三.早期诊断后穹窿穿刺？第二十九页，共六十八页。三.早期诊断！注意的问题哪些情况可以不刮宫？哪些情况必须要刮宫？动态监测血HCG与诊断性刮宫相结合刮宫与检测血HCG的时限关系NoYes第三十页，共六十八页。三.早期诊断宫内妊娠异位妊娠1?2?宫内？异位？第三十一页，共六十八页。三.早期诊断例：周一周二周三周四周五周六2100诊刮2300

∵诊刮术后血HCG无明显下降∴宫外孕诊断成立第三十二页，共六十八页。四.输卵管妊娠的治疗方法需综合考虑多种因素后决定患者年龄有无生育要求妊娠部位、大小出血程度输卵管损伤程度对侧输卵管状况术者技术水平医疗状况第三十三页，共六十八页。四.输卵管妊娠的治疗方法非手术治疗期待疗法药物疗法手术治疗保守性手术根治性手术第三十四页，共六十八页。4.1.期待疗法适应症1.病情稳定，无明显症状2.超声检查盆腔包块直径3-4cm内，无胎心3.血HCG〈1000IU/L，且逐日下降第三十五页，共六十八页。4.2.输卵管妊娠药物治疗的种类氨甲喋呤前列腺素(PG)更生霉素20%氯化钾50%葡萄糖米非司酮中药（草药、天花粉）第三十六页，共六十八页。氨甲喋呤的作用原理氨甲喋呤是一种叶酸拮抗剂,通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。第三十七页，共六十八页。4.2.2.氨甲喋呤的安全性不诱发其他肿瘤，不增加以后妊娠的流产率和畸形率，对娩出婴儿的智力和体力发育均无影响

无明显毒副作用，无远期不良后果，安全可靠第三十八页，共六十八页。4.2.3.输卵管妊娠MTX治疗适应症1.无明显腹痛2.包块直径，3.血HCG〈5000-6000mIU/ml4.生命体征平稳，无活跃腹腔内出血体征5.肝功能正常，红细胞、白细胞、血小板计数正常第三十九页，共六十八页。治疗的给药方案和途径一.全身用药1.静脉注射法(已废弃)2.MTX分次给药方案：

第1、3、5、7日MTX1mg/kg肌注第2、4、6、8日四氢叶酸钙0.1mg/kg肌注用药后检测血HCG，48小时下降>15%停药第四十页，共六十八页。治疗的给药方案和途径一.全身用药3.MTX单次给药方案

MTX50mg/m2肌注，7天HCG下降＜15%重复给药一次4.MTX口服:

MTX0.4mg/kg.d，５天为一个疗程仅用于保守手术后持续异位妊娠的辅助治疗第四十一页，共六十八页。治疗的给药方案和途径二．局部给药腹腔镜下局部注射MTX超声引导下经后穹窿局部注射经宫颈输卵管插管局部注射经子宫动脉插管注射第四十二页，共六十八页。保守疗法治疗异位妊娠结局第四十三页，共六十八页。非手术治疗过程中注意事项1.动态监测血HCG：用药后隔日测定，如下降＞15%可每周一次，至正常。2.并发症：MTX治疗后3-7天常会出现腹部疼痛，可持续4-12小时，检查时腹部有压痛和反跳痛，但无腹水征，血压和血红蛋白无下降，可继续观察，不应认为是治疗失败而行急诊手术．第四十四页，共六十八页。非手术治疗过程中注意事项3.不需常规超声检查，只用于腹痛较重者4.MTX治疗后应监测肝肾功能和血象变化第四十五页，共六十八页。输卵管保守性手术适应症要求保留生育功能者输卵管妊娠未破裂或破裂口径〈3cm术后输卵管长〉5cm已切除一侧输卵管或为首次妊娠其它：孕卵植入部位、以前输卵管病变等第四十六页，共六十八页。输卵管保守性手术方式挤压术：适于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。再次异位妊娠率高造口术和切开缝合术：多适于壶腹部妊娠。端-端吻合术：多适于峡部妊娠、壶腹部近侧端妊娠、破裂型切口不规则者。伞部成型术：伞部妊娠。术后效果差第四十七页，共六十八页。输卵管保守性手术术后注意事项检测血HCG变化

血HCG变化分为早、晚两个时期早期为术后0-48小时，受术前血HCG水平影响。术后72小时检测血HCG，下降<20%应警惕持续性异位妊娠(PEP)晚期为术后3-7天，不依赖术前血HCG值。

术后12天应降至正常,明显延长可作为评价PEP指标第四十八页，共六十八页。保守性手术的并发症

------持续性异位妊娠

保守性手术后发生PEP的危险因素孕龄：停经时间短(<42天),包块<2cm,早期滋养细胞层与植入部位缺少明确界面，剥离不易。术前HCG>3000IU/L或每天增加>100IU/L孕酮水平>11ng/ml既往异位妊娠史以及合并盆腔粘连者手术方式术中应权衡利弊，必要时考虑预防性应用MTX第四十九页，共六十八页。4.4输卵管切除术指征

以及时止血、挽救生命为目的1.内出血伴休克的急症患者2.无生育要求3.输卵管妊娠病灶范围大，累及输卵管系膜和血管者4.保守手术失败第五十页，共六十八页。五.输卵管妊娠治疗后的生殖状态第五十一页，共六十八页。5.1.不同术式后生殖状态的比较1.开腹手术和腹腔镜手术后生殖状态的比较

近年的大量研究表明,开腹手术和腹腔镜手术对异位妊娠的生殖状态没有影响第五十二页，共六十八页。5.1.不同术式后生殖状态的比较结果表明:保守手术的宫内妊娠率至少不低于输卵管切除术,但再次异位妊娠率稍高2.输卵管切除与保留后生殖状态的比较第五十三页，共六十八页。5.2.影响生殖状态的因素1.生育史

生育力低下:是影响输卵管妊娠术后的生殖

不育史状态最重要的因素第五十四页，共六十八页。5.2.影响生殖状态的因素患者无不良生育史,对侧卵管健康,输卵管切或保留术后的生殖状态无差异对侧卵管异常,宫内妊娠率明显下降,再次异位妊娠率上升,保留患侧卵管仍有一定的宫内妊娠率2.对侧输卵管情况第五十五页，共六十八页。5.2.影响生殖状态的因素3.再次或多次异位妊娠的影响宫内妊娠率再次异位妊娠率切除患侧卵管40.9%34.3%保守术后45.4%11.5%只有一侧卵管38.8%46.2%二次异位妊娠后40.0%三次异位妊娠后26%26%不育者高达58%第五十六页，共六十八页。5.3.药物治疗研究表明不同途径用药所达到的最大药物浓度和曲线下面积相似，成功率也相似。MTX药物治疗后的生殖结局与保守手术相近。

单次肌肉注射成功率85.7%-94%宫内妊娠率68%-70%再次异位妊娠率9%-10%第五十七页，共六十八页。小结输卵管妊娠后生殖状态与开腹或腹腔镜手术途径无关。保留患侧输卵管的保守手术与切除输卵管的传统术式相比较，宫内妊娠率相近，保守手术后再次异位妊娠率稍高患者既往的生育力低下或不育史和手术时对侧输卵管的健康与否，是决定远期生殖状态的重要因素。第五十八页，共六十八页。参考资料中华妇产科学曹泽毅人民卫生出版社妇产科手术学（第三版）刘新民人民卫生出版社妇产科学郎景和向阳中国协和医科大学出版社中国实用妇科与产科杂志2000,16中华妇产科杂志2000,35第五十九页，共六十八页。

1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.1慢性输卵管炎症

炎症后管腔皱褶粘连，致输卵管官腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移行。Mengfan第六十页，共六十八页。1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.2输卵管周围粘连

继发阑尾炎、腹膜炎和盆腔子宫内膜异位症后的输卵管周围炎症粘连，常使孕卵运行缓慢。第六十一页，共六十八页。1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.3盆腔结核

由于病变部位纤维化和疤痕形成,造成输卵管管腔部分性阻塞第六十二页，共六十八页。1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.4输卵管发育不良或先天性畸形

发育不良的输卵管较正常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。第六十三页，共六十八页。1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.5盆腔肿瘤

肿瘤的压迫和牵拉使输卵管变得细长、迂曲，可阻碍受精卵的通过而发生异位妊娠第六十四页，共六十八页。1.延迟或阻止受精卵进入宫腔1.6输卵管子宫内膜异位症

子宫内膜组织亦可侵入输卵管间质部，也可因经血倒流时子宫内膜侵入输卵管组织