重性精神病患者管理服务规范

关于重性精神病患者管理服务规范第1页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

基

本

概

念精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是一个更宽的范畴。精神病特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等"精神病性症状"的精神障碍，最典型的精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。因此精神病只是精神障碍中的一小部分。

第2页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六1．精神障碍总患病率

1982年中国12个地区疾病流行病学调查结果显示，15岁以上人口中精神障碍时点患病率10.54‰，终生患病率为12.69‰(陈昌惠，1986)。

1993年来用相同方法和标准在其中7个地区进行的第二次调查，时点患病率为11.18‰，终生患病率为13.47‰（表1）

精神障碍患病情况第3页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六2．几种主要精神障碍患病率

将两次全国调查中各种精神障碍按患病率高低排序后发现，前三位病种相同，均为精神分裂症，精神发育迟滞和情感障碍，第四、五位有所不同，酒依赖、药物依赖上升至第四、五位，见表2精神障碍患病情况第4页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六精神疾病严重危害人民群众的身心健康增加社会负担影响社会经济发展第5页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

精神卫生工作的任务预防与减少精神疾病的发生降低精神疾病的患病率提高治疗和康复水平减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康第6页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

一.服务对象第7页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。严重精神障碍是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。第8页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

二.服务内容第9页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

一、组织管理1.各乡镇要制订严重精神障碍患者服务工作制度、工作流程2.与精神卫生中心建立点对点技术支持关系，配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员第10页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六3.成立关爱帮扶小组，定期与辖区内派出所、村委会等相关人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜4.组织开展辖区内精神卫生健康教育活动（每年至少2次）第11页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

二、患者信息管理1.建立健康档案在将严重精神障碍患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。第12页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六2.患者个人信息补充表3.随访表对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:第13页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六(1)危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。第14页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六(2)每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。(3)严重精神障碍患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。(4)建议有条件的地区增加对患者的随访次数。第15页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《严重精神障碍疾病失访(死亡)患者登记表》，每月定期上报县级精防机构第16页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

三.危险性评估0级就是没有以下行为1级就是口头威胁，喊叫等2级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止3级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说4级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说，自杀自伤5级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合第17页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六四、分类干预检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：第18页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六(1)对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。第19页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六(2)对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

第20页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六(3)对病情不稳定（精神症状明显,自知力缺乏,社会功能较差,有影响社会或家庭的行为,有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者,建议转诊到上级医院,2周内随访转诊情况.第21页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六定期开展患者康复指导与家属护理教育第22页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

五、双向转诊与县精神病医院建立患者双向转诊制度第23页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六六、健康体检每年一次，包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等第24页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

七、工作效果（一）严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的严重精神障碍患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的严重精神障碍患病率（1％）。（二）严重精神障碍患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100％。（三）严重精神障碍患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100％。第25页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

八、服务要求（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。第26页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

九、服务流程第27页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

十、附

件1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表

（每年至少4次）第28页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六附件1

严重精神障碍患者个人信息补充表第29页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

严重精神障碍患者个人信息补充表填表说明1.对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

第30页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六附件2

严重精神障碍患者随访服务记录表第31页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

严重精神障碍患者随访服务记录表填表说明

1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。第32页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

十一、乡镇卫生院、社区卫生服务中心职责乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当根据本辖区管理的严重精神障碍患者数量，确定适当数量的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展严重精神障碍的乡镇（社区）防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病乡镇（社区）防治工作的医师或者护士（以下简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高专业能力。第33页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

十二、村卫生室主要职责协助乡镇卫生院开展严重精神障碍患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助精神卫生医疗机构开展严重精神障碍患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与严重精神障碍防治知识健康教育工作第34页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六只对本《工作规范》“患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理，患者个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。

个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活。建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。第35页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

应急处置原则合理:应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。及时:工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。安全:采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全，保护公共和私人财物，必要时应联系当地公安机关协助。第36页，共41页，2022年，5月20日，11点32分，星期六

应急处置非药物性干预措施。

A.一般的安全技巧:与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。

B.检查技巧:避免给患者过度的刺激(声光)，予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿