重症社区获得性肺炎诊断治疗进展

关于重症社区获得性肺炎诊断治疗进展第1页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六概述流行病学美国每年有560万人感染CAP

住院患者平均病死率高达12%

占各类死亡原因的第4位英国每年约有25万成人诊断为CAP 8.5万例患者需住院治疗 病死率达6%～15%

第2页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六重症CAP的流行病学

发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。第3页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。第4页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六概述重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点病情严重性的评估病原学诊断实验治疗方法第5页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－各国指南1.1ATS指南－2001(1)

主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害第6页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－各国指南1.2ATS指南－2001(2)次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg

符合1条主要标准或者2条次要标准方可诊断重症肺炎第7页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－各国指南2BTS指南－2004：CURB－65评分年龄≥65岁意识障碍BUN>7mmol/L呼吸频率≥30次/分低血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）

以上五项各1分，≥2分视为重症肺炎第8页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－各国指南3日本呼吸学会(JRS)－2000社区获得性肺炎诊治指南有无或有无脱水≥30/分<20/分呼吸频率≥130/分<100/分脉搏≥38.6℃<37.5℃体温一侧肺野2/3以上一侧肺野1/3以内胸部X线阴影范围满足5项中的3项或更多介于轻度与重度之间满足5项中的3项或更多判断项目重度中度轻度朝野和典等国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念日本医学介绍2004,25(6):242第9页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六人口学因素年龄：男年龄女-10住护理院+10伴随病

肿瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

脑血管病+10

肾病+10

物理检查发现精神状态改变+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10实验室和X线发现

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔积液+10PORT积分系统分组(IDSA)死亡危险分级死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%第10页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索:①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降;③治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;④重症肺炎合并多器官功能损伤。

第11页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以CURB－65评分和患者30天死亡率的相关性为基础按照危险度分层将CAP患者分成三组低危组（0－1分）死亡率1.5％中危组（2分）死亡率9.2％高危组（≥3分）死亡率22％。目的：简易分层，分别处理第12页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六Copyright©2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).第13页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六Copyright©2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.OnestepstrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsaccordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable.第14页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究2SuzukiMInternalMedicine

2003,42(8):676IDSA

VS日本呼吸学会（JRS）第15页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究2RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeathsRiskclassNumberofpatients(%)Number

ofdeaths(%)Low10(10.3)0(0)I3(3.1)0(0)II7(7.2)0(0)Intermediate50(51.5)2(4.0)III12(12.4)0(0)IV38(39.2)2(5.3)HighV37(38.1)7(18.9)Total97(100)9(9.3)SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第16页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究2SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeventyNumberofpatients(%)Numberofdeaths(%)Mild5(5.2)0(0)Moderate25(25.8)0(0)Severe67(69.1)9(13.4)Total97(100)9(9.3)SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第17页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究2RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelinesSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676Severity(JRS)Riskclass(IDSA)Totalnumberofpatients(%)Lownumberofpatients(%)Intermediatenumberofpatients(%)Highnumberofpatients(%)Mild5(50)0(0)0(0)5(5.2)Moderate2(20)17(34)6(16.2)25(25.8)Severe3(30)33(66)31(83.8)67(69.1)Total10(100)50(100)37(100)97(100)第18页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六

结论

两者均有助于急诊医生判断CAP患者是否需要住院治疗

第19页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究3EwigSThorax2004,59:421–427ATSVSBTS(CURB/PSI)能否作为CAP患者死亡率和住ICU的预测指标第20页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究3CURBcategory0121+2343+4AdmissiontoICU7/229(3%)44/231(19%)24/91(26%)68/332(21%)20/33(61%)3/8(38%)23/41(56%)Mortality3/229(1%)17/231(7%)7/91(8%)24/322(8%)13/33(39%)1/8(13%)14/41(34%)EwigSThorax2004,59:421–427PredictivepotentialoftheCURBcriteria第21页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究3EwigSThorax2004,59:421–427第22页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六病情严重性的评估－相关研究3EwigSThorax2004,59:421–427第23页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六

结论ATS、BTS的CURB评分－急诊患者PSI(准确体现患者病情)－住ICU?BTS(CURB/PSI)－发现低危患者第24页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六重症CAP的病原学研究52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停药。病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。AmJRespirCritCareMed2002;166:1038

第25页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六重症CAP的病原学研究104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。病死率55%。AmJRespirCritCareMed2001;163:645第26页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六肺炎遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象WatererGWClinChestMed2005;26:29第27页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六改善SCAP患者预后的研究最佳药物剂量和疗程抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用第28页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六最佳药物剂量和疗程Lala

M.

Dunbaretal多中心双盲研究轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反应高剂量短疗程组（750mg×5天）中等剂量长疗程组（500mg×10天）

Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第29页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第30页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.Patientcategoryn/N(%)a95%CId750-mggroupb

(n=198)500-mggroupc

(n=192)Evaluablepatients183/198(92.4)175/192(91.1)-7.0to4.4StratumIe

Total69/76(90.8)73/86(84.9)-16.5to4.7

PSIclassIIIf44/49(89.8)44/51(86.3)-17.2to10.2

PSIclassIVg25/27(92.6)27/32(84.4)-26.1to9.6

PSIclassVh0/0(0.0)2/3(66.7)NotapplicableStratumIIi114/122(93.4)102/106(96.2)-3.4to9.0Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第31页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六Clinicalsuccessrates--bypathogenofprimaryinterestPathogenclass,speciesn/N(%)a750-mggroupb500-mggroupcTypicalpathogend

Haemophilusinfluenzae12/13(92.3)13/14(92.9)

Haemophilusparainfluenzae12/12(100.0)9/10(90.0)

Streptococcuspneumoniae20/22(90.9)18/20(90.0)Atypicalpathogene

Chlamydiapneumoniae20/22(90.9)16/16(100.0)

Legionellapneumophila11/11(100.0)3/3(100.0)

Mycoplasmapneumoniae41/43(95.3)34/36(94.4)Lala

M.

Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases

2003;37:752-760第32页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六结论--两组疗效无明显差别

第33页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六抗生素

用法用量

抗假单胞菌头孢菌素

头孢吡肟

1-2g每8-12h

头孢他定

2g每8h

碳青霉烯

亚胺培南

500mg第6h或1g每8h

美洛培南

1g每8hβ内酰胺/β内酰胺酶抑制剂

哌拉西林-他唑巴坦

4.5g每6h氨基糖甙类

庆大霉素7mg/kg每d+

妥布霉素7mg/kg每d+

阿米卡星20mg/kg每d+抗假单胞菌喹喏酮

左氧氟沙星750mg每d

环丙沙星400mg每8h万古霉素15mg/kg每12h++利奈唑胺600mg每12h

晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量

第34页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六抗生素的应用时间中到重度CAP患者诊断后首次接受抗菌素治疗的时间4小时内给药组(Group1） 4－8小时给药组(Group2）8小时后给药组(Group3）了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异

SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第35页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六OutcomesPrimaryStudyGroup(n=409)Group1(n=222)Group2(n=136)Group3(n=51)pValueTimetoAntibiotics,min280.51(241.17)131.46(5.42)335.52(65.88)783.98(79.52)TCS,d3.19(4.33)3.19(4.27)3.16(4.48)3.29(4.31)0.98LOS,d9.50(6.47)9.01(6.00)10.21(7.18)9.75(6.41)0.22PSI116.26(32.98)116.21(33.56)115.98(32.15)117.39(33.25)0.96抗生素的应用时间timetoclinicalstability(TCS) lengthofstay(LOS)StudyOutcomes－mean(SD)

SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第36页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六抗生素的应用时间结果各组病情稳定时间无统计学差异有研究表明，入院4小时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院时间HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.ArchInternMed2004,164:637–644SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798

第37页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六抗生素的应用时间HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取1998.7—1999.3的病例)，＞65岁，胸片证实肺炎13771名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在75-84岁。大多数来源于社区而不是护理院，47%的病人PORT分级Ⅳ，24%的病人Ⅴ61%病人在入院后4小时给予第一次抗生素治疗，86%在8小时内给予在医院内总病死率7%，入院后30天病死率12%第38页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六

结果

此结果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的8小时法则可能要变成4小时法则第39页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六充分的初始抗菌治疗Dudzevicius等研究了初始治疗的疗效，病原菌对CAP和HAP患者死亡率的影响初始治疗无效，患者死亡率增加(OR16.92，95%CI2.02–141.72)肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加(OR6.25，95%CI1.06–36.74)初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物不足:同时研究了CAP和HAP

DudzeviciusVetal.Medicina(Kaunas,立陶宛)2003,39:260–265第40页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六结论：早期治疗失败与高病死率相关（27%比4%），最常见原因是宿主不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避免RosonB,ArchInternMed2004;164:502第41页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六经验治疗评价静脉用β内酰胺类第三代头孢或β内酰胺类/β内酰胺类-酶抑制剂，加静脉用大环内酯类或氟喹诺酮类良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好血杆菌，G-肠杆菌，氟喹诺酮也覆盖这些病原体包括DRSP军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体静脉用β内酰胺类抗假单胞菌β内酰胺类或β内酰胺类/β内酰胺类-酶抑制剂，加静脉用氨基糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类则还需加静脉用大环内酯类铜绿假单胞菌和以上病原体

入住ICU的重症SCAP病人的经验治疗

ClinChestMed2005;26:65-73第42页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六明确微生物学诊断对治疗和预后的影响LeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosis

ofseverecommunity-acquiredpneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性死亡率(致病菌)

26.4%(+)VS19.5%(-)P>0.05找到致病菌仍很重要调整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医疗费用LeroyO,etal.Chest2003,124:1179–1180第43页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六中小剂量糖皮质激素（GC）的作用大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后研究目标重症肺炎患者应用GC？给药时间？剂量？疗程？预后？第44页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六中小剂量糖皮质激素的作用Dellinger等－2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg分3—4次或者持续静脉给药疗程5—7天DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.

Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.

IntensiveCareMed,2004,30:536-555第45页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六中小剂量糖皮质激素的作用ConfalonieriM等46名重症肺炎患者有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天）结果GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间不足样本量小第46页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六ConfalonieriM的试验设计第47页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六ConfalonieriM的结果1存活率机械通气时间氢化可的松组

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对照组

ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.

2005,171(3):242-248第48页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六OutcomeVariablePlaceboHydrocortisonepValueICUmortalitymortality*

7(30%)0(0%)0.009Hospitalmortality*

7(30%)0(0%)0.00960-dmortality*

8(38%)0(0%)0.001LengthofICUorRICUstay18(3–45)10(4–33)0.01Lengthofhospitalstay21(3–72)13(10–53)0.03Durationof

mechanicalventilation10(2–44)4(1–27)0.007ConfalonieriM的结果2

ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.

2005,171(3):242-248第49页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六GC可能的作用机制重症肺炎时失控性炎症反应综合征相对性肾上腺皮质功能不全，GC分泌量相对不足小剂量GC的作用改善血管收缩性及血流动力学抑制炎症细胞的募集，增生抑制炎症介质的释放减轻炎症反应，改善患者病情第50页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六ACTH刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差别无统计学意义?PeterC.Minneci,etal.Meta

Analysis:

[J]AnnInternMed2004,141:47第51页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六糖皮质激素疗效现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实第52页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六其他治疗进展治疗由肺炎所致的脓毒症：活化蛋白C加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗第53页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六肺炎肺部炎症机械通气通气诱导肺损伤表面活性物质破坏和灭活微血管损伤肺泡-毛细血管膜完整性减低细菌和前炎症因子易位肺水肿增加和淋巴回流增加循环细菌和前炎症因子增加全身炎症反应增加Sepsisand/orMOD肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解ClinChestMed2005;26:19第54页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六DrotrecoginalfaPROWESSNEnglJMed2001;344:6991690病人随机接受96小时的安慰剂或24ug/kg/hDrotrecoginalfa，肺炎病人占53.6%，各组均有70%以上病人需要机械通气病死率：安慰剂组30.8%，治疗组24.7%（P=0.005）ADDRESS研究（Edward2004）：决定是否可用于轻症sepsis病人，已被终止，提示该药对低死亡危险的病人使用无益第55页，共63页，2022年，5月20日，11点39分，星期六加强胰岛素疗法VanDenBerghe(NEnglJMed2001;345)1548外科ICU病人随机分为常规治疗组（血糖＞215mg/dl时静脉使