胸腔穿刺课件

胸膜腔穿刺术河北省人民医院呼吸科刘淑贞胸膜腔穿刺术(thoracentesis)诊断性胸腔穿刺术最常用于胸腔积液的病因诊断（胸膜腔积液的性质）治疗性胸腔穿刺术

1.抽液、抽气减轻压迫症状

2.胸腔内给药等

治疗性胸腔穿刺术常用于缓解大量胸腔积液造成的呼吸不全排除胸液后,胸膜腔内注入药物（硬化剂或抗肿瘤药物），大多数医生倾向于使用胸腔引流管来注药自发性单纯性气胸、限局性气胸二、禁忌证（一）不合作的病人未纠正的凝血疾病呼吸功能不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解)心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛穿刺部位有炎症病灶二、禁忌证（二）对麻醉药过敏相对禁忌证：机械通气大泡性肺疾病三、术前准备1.术前患者应进行胸部x线和超声波检查确定胸腔内有无积液或积气了解液体或气体所在部位及量的多少并标上穿刺记号2.器械与药物胸腔穿刺包1件：内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗、消毒手套无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。量筒、容器、麻醉药品：2%利多卡因1～2％普鲁卡因（预先皮试）肩胛线3.消毒、铺孔巾、局麻穿刺部位依次常规消毒、戴无菌手套、铺消毒洞巾（助手协助打开胸穿包）局部麻醉（麻药核对、消毒）2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。推药前要回抽有无回血。

5.抽液结束时拔出穿刺针穿刺口消毒盖以无菌纱布(稍用力压迫穿刺部位片刻)胶布固定嘱患者卧床休息五、注意要点（一）1.谈话、记录、签字：术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇痛止咳。2.穿刺在局麻下进行，术前先做普鲁卡因皮试（利多卡因免试）。3.带X片及超声波检查结果，以便穿刺时参考。4.穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针.无包裹的胸腔积液,穿刺点一般低于液面的一个肋间隙注意要点（二）5.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。7.术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应时的处理：应立即停止抽液，拔出穿刺针让患者平卧，可吸氧。必要时皮下注射1:1000，肾上腺素0.3~0.5m1。

注意要点（三）8.一次抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50－100m1。以减压为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过1000m1。如为脓液，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏镜检、细菌培养及药敏试验。如送细胞学检查至少留取100ml液体，并尽快送检，以免细胞自溶注意要点（四）9.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。11.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使壁层与脏层胸膜粘连，闭合胸腔。12.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。六、并发症并发症并不常见,确切发生率尚不清楚.包括：气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；出血：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；晕厥：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥栓塞：空气栓塞(罕见,但灾难性)感染：穿刺部位进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；以及快速排液＞1L所致的复张性肺水肿.死亡极为罕见.胸膜腔穿刺术评分标准（在医学模拟人上操作）（12分）

1.患者体位正确（2分）

模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

2.穿刺点选择正确（2分）

穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或由超声波定位确定。

(4)穿刺操作正确（5分）

①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml（2分）

②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。

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