乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断MRI诊断

乳腺病变诊断陈豪第一页，共一百三十六页。应用指征乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发经皮穿刺活检证实的癌，进行分期高危人群筛查？第二页，共一百三十六页。限度特异性低（65－79％），不必要的穿刺及花费不能检出微钙化第三页，共一百三十六页。MRIvs钼靶钼靶与MRI互为补充！第四页，共一百三十六页。多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌第五页，共一百三十六页。钼靶MIP？？第六页，共一百三十六页。泥沙样钙化？第七页，共一百三十六页。技术要求最低1.5T，俯卧位，病人舒适专用乳腺线圈高分辨率薄层扫描Gd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列)第八页，共一百三十六页。MR扫描序列

平扫T1WI，不压脂T2WI＋fsDWI增强扫描3DFSPGR+FS（注药后至少扫描3个期相）参考序列：TR/TE/TI/FA/BW＝6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz,Matrix:384×288,层厚2.4cm第九页，共一百三十六页。T1WIT2WIDWI第十页，共一百三十六页。动态增强II型：平台型第十一页，共一百三十六页。乳腺解剖皮肤皮下组织乳腺组织实质15－20小叶小叶导管汇合呈6－10个大导管开口于乳头间质脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经Cooper’s韧带，支持作用乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）乳腺的结构1、腺泡→腺小叶→腺叶→乳腺2、腺泡→小叶内终未导管→小叶间导管→排乳管→输乳窦→15～20条输乳管→乳头第十二页，共一百三十六页。第十三页，共一百三十六页。乳腺脂肪小叶小叶间结缔组织韧带腺泡输乳窦排乳管♂输乳管第十四页，共一百三十六页。第十五页，共一百三十六页。乳腺血管乳腺外上：外侧胸廓动脉主要供血动脉：内乳动脉（60％）肋间动脉第十六页，共一百三十六页。乳腺淋巴和淋巴结97％引流到腋窝3％内乳淋巴结MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）第十七页，共一百三十六页。良性淋巴结（有血管进淋巴结门）第十八页，共一百三十六页。乳腺血供第十九页，共一百三十六页。乳腺分型脂肪型乳腺（腺体组织<25%）少量腺体型（腺体组织占25%～50％）多量腺体型（腺体组织占50％～70%）致密型（腺体组织>75%）第二十页，共一百三十六页。脂肪型少量腺体型多量腺体腺体型致密型第二十一页，共一百三十六页。脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型正常乳腺X线分型第二十二页，共一百三十六页。不同年龄阶段乳腺的不同表现1、青春期●乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影●皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度●乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期●腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩●主要为结缔组织及脂肪组织●表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影第二十三页，共一百三十六页。生育期乳腺受激素水平影响雌激素增加乳腺实质血流正常腺体可因雌激素水平高而强化在月经的第2周（7－14天）检查，受影响最小第二十四页，共一百三十六页。正常的腺体强化第二十五页，共一百三十六页。月经周期的影响3W2W第二十六页，共一百三十六页。绝经后乳腺腺体退化、萎缩被脂肪组织取代使用激素替代治疗者类似生育期乳腺停止治疗后6－8周行MRI检查第二十七页，共一百三十六页。皮肤和乳头皮肤光整，厚度约0.5－2.0mm无强化乳头乳晕对称性不同程度强化第二十八页，共一百三十六页。乳头不同程度强化，皮肤无强化第二十九页，共一百三十六页。腋窝I：位于胸小肌的外下II：位于胸小肌内侧III：位于胸小肌内上侧第三十页，共一百三十六页。正常腋窝淋巴结MRI表现正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪第三十一页，共一百三十六页。对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化第三十二页，共一百三十六页。第三十三页，共一百三十六页。乳腺基本病变及表面征象肿块●良性肿块：边缘整齐、光滑，圆形或类圆形●恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变钙化●良性：较粗大、呈条状、新月形、环形，密度高、分散●恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块

第三十四页，共一百三十六页。良性肿块第三十五页，共一百三十六页。恶性肿块第三十六页，共一百三十六页。良性肿块钙化第三十七页，共一百三十六页。恶性钙化第三十八页，共一百三十六页。乳腺癌：乳头内陷皮肤增厚第三十九页，共一百三十六页。乳腺导管造影：充盈缺损第四十页，共一百三十六页。卵圆形边缘光滑结节－淋巴结小圆形边缘光滑结节－癌第四十一页，共一百三十六页。边缘光滑、分叶状肿块－浸润性癌不规则形，边缘毛刺肿块－浸润性癌第四十二页，共一百三十六页。动态增强曲线类型及意义动态增强扫描：时间－信号强度曲线Ⅰ型：单相型，逐渐上升型诊断良性的敏感性和特异性为：52％和71％Ⅱ型：平台型，速升平台型诊断恶性的敏感性和特异性为：43％和75％Ⅲ型：流出型，速升速降型诊断恶性的特异度达90％，但敏感性不高（20％）第四十三页，共一百三十六页。I型：单相型，逐渐上升型腺瘤第四十四页，共一百三十六页。II型：平台型第四十五页，共一百三十六页。III型：流出型，速升速降型第四十六页，共一百三十六页。强化类型局灶性强化融合片状点状：成簇：不均匀，直径大于5mm节段性导管强化：导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变）团簇状强化恶性可能更大钼靶无异常者阳性预测值较低第四十七页，共一百三十六页。肿块强化均匀强化不均匀强化边缘强化无强化低密度分隔强化的分隔中心强化第四十八页，共一百三十六页。不均匀强化－浸润性癌均匀强化－纤维腺瘤第四十九页，共一百三十六页。边缘强化－浸润性导管癌第五十页，共一百三十六页。间隔强化－浸润性导管癌间隔低信号－纤维腺瘤第五十一页，共一百三十六页。中心强化－浸润性导管癌第五十二页，共一百三十六页。术后脂肪坏死－环状强化第五十三页，共一百三十六页。非肿块强化灶状线状导管状节段状（一个单独的导管系统）局灶性（多个导管系统）：良性多多局灶性：弥漫性：良性多第五十四页，共一百三十六页。节段性分支线状强化－原位导管癌（DICS）不规则线状强化－DICS第五十五页，共一百三十六页。线状强化－术后疤痕第五十六页，共一百三十六页。导管强化－DICS第五十七页，共一百三十六页。节段性强化－DICS第五十八页，共一百三十六页。局灶性强化－DICS团簇状强化－DICS第五十九页，共一百三十六页。其他乳头收缩乳头受累平扫导管高信号皮肤局限性增厚皮肤受累水肿淋巴结肿大胸肌受累胸壁受累出血异常的信号缺失囊肿第六十页，共一百三十六页。浸润性小叶癌－乳头内缩乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头第六十一页，共一百三十六页。乳腺癌侵及胸壁第六十二页，共一百三十六页。术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化第六十三页，共一百三十六页。乳腺癌的MR改变不规则性肿物，有毛刺等/长T1、T2信号（与胸肌比）DWI呈高信号动态增强表现为II或III型曲线MRS有Cho峰第六十四页，共一百三十六页。乳腺癌增强基础强化基础乳腺癌新生肿瘤血管微血管密度增加肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加乳腺癌组织内增大的细胞间隙图像分析强化形态时间－信号强度曲线对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！第六十五页，共一百三十六页。Whereisthetumor?第六十六页，共一百三十六页。第六十七页，共一百三十六页。第六十八页，共一百三十六页。第六十九页，共一百三十六页。第七十页，共一百三十六页。第七十一页，共一百三十六页。正常内乳淋巴结淋巴结转移第七十二页，共一百三十六页。原位导管癌（DCIS）占所有检出乳腺癌的1/330％－50％发展为浸润性癌钼靶：90％有钙化部分无法检出无法准确判断病变范围遗漏部分病灶第七十三页，共一百三十六页。MR检出敏感性20％－95％强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等可能有30％不强化强化曲线60％提示为恶性钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检MR和钼靶的假阴性MR优于钼靶各家报道不一：5％~80％第七十四页，共一百三十六页。活检证实的DCIS，两个连续层面，导管强化第七十五页，共一百三十六页。DCIS,不规则节段性强化不规则结节状强化第七十六页，共一百三十六页。浸润性癌MR敏感性可达100％直接征象肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则非肿块：节段性或成簇的导管样强化动态曲线：流出型（III）间接征象皮肤和乳头改变淋巴结肿大结构紊乱第七十七页，共一百三十六页。浸润性癌的分类浸润性导管癌（80％）黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌小于10％的为浸润性小叶癌来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤浸润性癌第七十八页，共一百三十六页。浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷浸润性导管癌，毛刺肿块第七十九页，共一百三十六页。小管状癌，对侧乳腺癌已切除浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化第八十页，共一百三十六页。浸润性小叶癌，多中心病变第八十一页，共一百三十六页。B细胞淋巴瘤第八十二页，共一百三十六页。血管肉瘤术后，肿瘤残留，富血供，明显强化第八十三页，共一百三十六页。浸润性癌VS.导管原位癌浸润性癌趋向于形成肿块DCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需取得病理学诊断第八十四页，共一百三十六页。高危人群筛查乳腺癌高危人群基因变异BRCA1orBRCA2：累积发病率50－85％。有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放疗史原穿刺活检不典型增生者第八十五页，共一百三十六页。钼靶标准的筛查手段致密型乳腺癌检出率低MRI能检出钼靶和体检阴性的癌Meta分析：34％的活检阳性预测值（同钼靶相当：20～40％）必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力第八十六页，共一百三十六页。右乳腺癌术后1年，左乳小病变，钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌第八十七页，共一百三十六页。新辅助治疗影像评价治疗反应标准（形态学）以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准单一径线测量:局部反应:直径减小30%进展:直径增加20%垂直双径线测量局部反应:直径减小50%进展:直径增加25%第八十八页，共一百三十六页。新辅助治疗新辅助治疗后MRI变化:肿瘤体积缩小圆形病灶：向心性收缩－－保乳手术不规则病灶：线样多中心收缩－－手术切除第八十九页，共一百三十六页。第九十页，共一百三十六页。新辅助治疗新辅助治疗后MRI变化:强化峰值的改变：峰值降低时间强化曲线的演变：曲线平直第九十一页，共一百三十六页。第九十二页，共一百三十六页。第九十三页，共一百三十六页。第九十四页，共一百三十六页。第九十五页，共一百三十六页。乳腺癌新辅助化疗MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果疗效判断：完全反映：病变完全消失部分反映：病变体积缩小大于50％无反映：第九十六页，共一百三十六页。浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小第九十七页，共一百三十六页。评价肿瘤程度临床重要性病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位同时检出对侧乳腺癌：相应处理第九十八页，共一百三十六页。同侧乳腺肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能额外病灶：20－63％可有额外病灶，其中19－67％为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，也可非同一象限。优于钼靶，超声及体检局部复发：与多灶性或多中心性病变有关浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36％复发；放疗者12％复发。DCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31％复发；放疗者13％复发。第九十九页，共一百三十六页。浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化随访血肿吸收，局部复发DCIS第一百页，共一百三十六页。浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）第一百零一页，共一百三十六页。对侧乳腺同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2％发现对侧乳腺癌有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关、多中心随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15％。对策：密切随访检查、穿刺、预防性化疗或切除MRI敏感性高于超声和钼靶第一百零二页，共一百三十六页。右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示第一百零三页，共一百三十六页。右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS左乳：浸润性导管癌伴DCIS第一百零四页，共一百三十六页。浸润性小叶癌占浸润性癌的10－14％常无钙化，钼靶假阴性较多常易多中心或双侧发病MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度第一百零五页，共一百三十六页。浸润性小叶癌，右乳，两处病灶同时发现左乳浸润性小叶癌第一百零六页，共一百三十六页。波谱1HMR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性肿瘤第一百零七页，共一百三十六页。作用及限度文献报道诊断乳腺癌的敏感性70－100％；特异性67－100％。无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从20％到63％）小于2cm的肿块价值有限部分可出现假阳性分泌乳汁时choline可升高第一百零八页，共一百三十六页。第一百零九页，共一百三十六页。MR对乳腺癌评价－小结作用检出浸润性癌的敏感性（>98％）高于钼靶及超声评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌保乳或重建手术后随访新辅助化疗前后第一百一十页，共一百三十六页。特异性低（65－79％），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的不能检出微钙化原位癌检出的敏感性、特异性均较低目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论限度第一百一十一页，共一百三十六页。良性病变简介纤维囊性病最常见的乳腺病变，常为双侧导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲有各种大小不一的囊和基质纤维化构成第一百一十二页，共一百三十六页。平扫T2WI多发囊状高信号增强T1WI，多发点状强化第一百一十三页，共一百三十六页。第一百一十四页，共一百三十六页。纤维腺瘤乳腺最常见良性肿瘤好发于年轻女性(30岁左右)由上皮和基质组成,围以假包膜多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物第一百一十五页，共一百三十六页。第一百一十六页，共一百三十六页。第一百一十七页，共一百三十六页。乳头状瘤好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张单发或多发,直径多小于1cm多数患者可表现为乳头血性溢液第一百一十八页，共一百三十六页。乳头状瘤伴乳管扩张第一百一十九页，共一百三十六页。乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张第一百二十页，共一百三十六页。硬化性腺病结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织斑片或弥漫性增强有时可能与导管癌和小叶癌混淆第一百二十一页，共一百三十六页。硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化第一百二十二页，共一百三十六页。乳腺疤痕术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线状强化动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟第一百二十三页，共一百三十六页。浸润性导管癌和DICS术后，T2WIT1WI增强第一百二十四页，共一百三十六页。减影后，疤痕无强化第一百二十五页，共一百三十六页。整形术后1月7月第一百二十六页，共一百三十六页。活检后，乳晕区强化6月后，几乎完全消失第一百二十七页，共一百三十六页。乳腺植入物目的检测硅胶植入物破裂与否平扫及特殊序列设计（压水T2WI）检测乳腺癌平扫及增强扫描第一百二十八页，共一百三十六页。植入物植入物的位置及类别位于腺体后胸肌前：美容胸肌后：乳腺切除后包括：盐水、硅胶或混合物表现(硅胶)长T1，长T2低信号的包膜：植入物的