微血管减压术治疗原发性三叉神经痛课件

柳州市工人医院神经外科一病区闫宪磊、郑捷敏、黄河清微血管减压术治疗原发性三叉神经痛69例报告

三叉神经痛是功能神经外科常见病之一，表现为三叉神经分布区闪电式反复发作性的剧烈疼痛；当前临床治疗手段中，三叉神经微血管减压术的治疗效果尤为显著。我院2005年1月至2011年10月共为69例三叉神经痛行微血管减压手术，疗效肯定。对象与方法患者发作性疼痛集中于一侧颜面部三叉神经分布区域内；疼痛发作的特点主要为闪电式反复发作性的剧烈疼痛，如刀割、烧灼、针刺、电击一般；发作时可出现显著的扳机点，多集中在唇部、鼻翼、口角等处，生活中讲话、刷牙、进食都会引起疼痛。所有患者均行磁共振检查，排除继发性病变引起三叉神经痛。2．临床表现

本组患者都曾接受卡马西平、苯妥英钠等药物治疗，开始有效，但随病程进展，药物疗效变差。 疼痛分布于三叉神经部位左侧31例，右侧38例；其中，V11例，V210例，V313例，V1221例，V2319例，V1235例。2．临床表现3.手术治疗患者全麻后，健侧3/4卧位，头往前屈，抬高15°，于患侧乳突后2cm处，做一直切口，长约5cm钻骨孔后咬除骨质形成3cm*3cm大小骨窗，上方显露横窦下缘，外侧显露乙状窦后缘，T形剪开硬脑膜，显微镜下缓慢释放脑脊液，待小脑塌陷后，暴露桥小脑角全程探查自三叉神经根进出脑干区域（rootentryzoneREZ）至Meckel腔，锐性分离责任血管，松解蛛网膜、系带与三叉神经间的粘连。术中注意对岩上静脉主干尽量保留，如严重影响视野及手术操作的岩上静脉及其分支予以电凝后切断；将聚四氟乙烯棉片垫于责任血管和三叉神经之间。所有患者常规不放引流管，确切止血，生理盐水反复冲洗后，严密缝合硬脑膜。 69例患者术后症状消失有61例，另外8例术后疼痛减轻，2w至2个月内症状消失；术后并发症：面部麻木、角膜反应迟钝5例；眩晕、轻度共济失调6例；口唇疱疹23例。上述并发症均为短期症状，经对症治疗后均恢复。术后随访69例病例，失访2例，随访6个～24个月（平均随访18个月）：术后6个月内复发2例（2.9%），术后12个月内复发3例（4.5%），术后24个月内复发5例（7.5%）；术后复发者症状均轻微，服常规剂量卡马西平后可控制，目前未有再次手术者。关于压迫三叉神经的责任血管，动脉压迫三叉神经导致三叉神经痛，已被国内外多数学者广泛接受；但对静脉压迫三叉神经是否导致三叉神经痛，一直存在争议；Rhoton认为最常见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉，少数为小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉及其属支；种衍军等报道2826例三叉神经微血管减压术患者小脑后下动脉占187例（约6.6%）我们认为：本组小脑后下动脉引起的疼痛共合计6支（约8.7%），偏高，考虑原因：我们研究对象例数偏少，术者经验及对责任血管判断存在偏差。Matsushima等报道121例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占25例（20%），单纯静脉占7例（5.7%）；Sindou等报道579例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占155例（27.6%），单纯静脉压迫占19例（3.3%）；漆松涛等[8]报道87例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占33例（37.9%），单纯静脉压迫占11例（11.26%）；但有学者提出质疑并认为静脉压迫不足以成为三叉神经痛的原因：较低的静脉压，无直接压迫的“接触”型走行；而神经周围的蛛网膜粘连及束带更值得怀疑。我们认为：静脉压迫是否导致三叉神经痛尚无定论，在三叉神经入根区行微血管减压术时应尽量不遗漏血管；术中发现与三叉神经关系密切的静脉压迫时积极干预。三叉神经痛微血管减压术中最常见的静脉是岩上静脉。关于岩静脉的处理，目前仍存在争论：国内有学者认为，两侧岩上静脉通过其属支及脑干静脉存在相互吻合，手术操作时电凝切断后可通过吻合血管引流，不会产生严重后果；也有学者认为，切断岩静脉会造成同侧小脑半球和脑干的静脉回流障碍，出现脑组织肿胀和梗死性出血。手术中应遵循尽量不破坏原解剖结构和生理功能的原则。术中注意探明岩上静脉行走方向及属支的数量，彻底松解岩上静脉周围的蛛网膜，进而降低牵拉小脑时岩上静脉的张力；如岩上静脉主干及较大的静脉属支影响操作，但可以通过改变显微镜、手术床角度完成操作，应尽可能予以保留；避免过力牵扯静脉以防岩上静脉自汇入岩上窦的部位被拉断，导致出血。如必须切断岩静脉时，先行静脉阻断试验，观察心率和血压无改变时，方可电凝剪断，以预防小脑及脑干肿胀。电凝剪断时，注意保留硬脑膜窦端部分静脉，以防电凝后静脉壁皱缩牵拉而撕裂硬脑膜窦端静脉，造成难以控制的出血。我们注意到：三叉神经减压术后口唇疱疹发生率较高(本组病例占33.3%)，考虑术中刺激、