医院获得性肺炎的治疗策略课件

医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略

主要内容一、中国HAP流行病学现状二、HAP/难治性HAP(耐药)治疗策略三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则

HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南明确了HAP的定义HAP院内病死率最高杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查HAP病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病病死率中国16家大型教学医院HAP临床调查

598例HAP患者样本中，

合并结构性肺改变高达301例基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值<500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。本研究中发现：分离率前两位的是非发酵菌>50%2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.否是培养(一)培养(+)培养(一)培养(+)寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位考虑停用抗生素

怀疑HAP、VAP患者获取下呼吸道标本(LRT)进行培养(定量或半定量)以及显微镜下观察除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗2-3天后：检查培养结果，评估治疗效果(体温)、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能48～72h后临床指标改善如果有可能，抗生素降阶梯治疗，治疗7-8天，再重新评估病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52起始充分治疗显著降低患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗显著缩短住院时间IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究时间(天)起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间P=0.01P<0.001起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例时间(天)充分治疗(n=345)未充分治疗(n=147)P<0.001百分比充分治疗(n=345)未充分治疗(n=147)P=0.009治疗药物的选择如何选择起始经验性抗菌药物？感染部位的常见病原学中国HAP前三位细菌：不动杆菌29%铜绿假单胞菌21%金葡菌13%选择能够覆盖致病菌的抗感染药物抗菌谱耐药性安全性指南推荐头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖临床常见致病菌金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌株表皮葡萄球菌肺炎链球菌化脓性链球菌(A组β-溶血性链球菌)

无乳链球菌(B组β-溶血性链球菌)

β-溶血性链球菌的多数菌株粪肠球菌的许多菌株G+菌大肠杆菌克雷白菌属肠杆菌属枸橼酸菌属流感嗜血杆菌奇异变形杆菌普通变形杆菌雷极普罗菲登氏菌沙雷菌属沙门菌属和志贺菌属铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属醋酸钙不动杆菌淋球菌脑膜炎球菌小肠结肠炎耶尔森菌G-菌革兰阴性杆菌(包括脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属和梭杆菌属)

革兰阳性和革兰阴性球菌(包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属)

革兰阳性杆菌(包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属)厌氧菌舒普深产品说明书。2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）舒普深——平均耐药率唯一低于30%药物大肠埃希菌肺炎克雷伯鲍曼不动铜绿假单胞头孢哌酮/舒巴坦6.5%14.8%30%17.9%哌拉西林/他唑巴坦5.9%16.6%64.6%23.9%亚胺培南1.6%8.8%57.1%30.8%头孢他啶30.7%35.4%64.2%21.6%2010年CHINET细菌药敏监测报告晚发HAP的起始经验性治疗2008年亚洲HAP治疗指南致病菌推荐抗菌药物早发肺炎致病菌及MDR致病菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺性军团杆菌亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟、头孢他啶或氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或哌拉西林/三唑巴坦±环丙沙星、左氧氟沙星或氟喹诺酮+氨基糖苷类加利奈唑胺、万古霉素加阿奇霉素、氟喹诺酮SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.院内肺炎的治疗HAP治疗策略多重耐药(MDR)致病菌HAP的治疗MDR致病菌检出率高1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.检出率所有菌株(株)

33811360013621643670铜绿假单胞菌(株)

4752398841304912不动杆菌属(株)

2968315736254796ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.导致MDR致病菌感染HAP的危险因素近90天内使用抗菌药物治疗（碳青酶烯类/氟喹诺酮类）住院时间≥5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间≥2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗导致MDR肺炎的主要危险因素对MDR肺炎，指南推荐联合治疗方案ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南：MDR致病菌感染导致的HAP，应给予联合治疗抗菌药物联合应用的结果汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得四种作用无关作用：两种抗菌药物联合后总的作用不超过联合中作用较强者，即两药联合后未取得效果累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好拮抗作用：两种抗菌药物联合时其作用互有抵消不同抗菌药物联合方案汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114β内酰胺类氟喹诺酮类氨基糖苷类多粘菌素类四环素类氯霉素类大环内酯类磺胺类环丝氨酸繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂常可获得协同作用可能导致第一类药物活性减弱1234可获得累加或协同作用常可获得累加作用可产生累加作用联合用药时抗菌药物应具备的条件汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要123联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：联合治疗方案MDR铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+丁胺卡那MDR鲍曼不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+米诺环素片剂解决方法二：根据药物PK/PD原则应对耐药问题2010-11-15时间（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血药浓度PK/PD参数MICAUCCmax与MIC的比值血药峰浓度AUC与MIC的比值有效浓度维持时间药时曲线下面积几个重要的参数指标1、

2、头胞菌属类抗生素当%T>MIC在40～50之间时能达到良好的临床疗效，在60～70时能达到最佳临床疗效。头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较T>MIC90(%)3gQ86gQ123gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICS16I32R64舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效根据药物PK/PD原则应对耐药问题医疗机构抗菌药物管理办法下的

---抗菌药物选择

抗菌药物临床应用管理办法共六章

53条第六章附则第五章法律责任第四章监督管理第三章抗菌药物临床应用管理第一章总则第二章组织机构和职责第三章抗菌药物临床应用管理加强购用管理，建立遴选和定期评估制度三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方

组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂