化疗外渗课件

化疗药外渗

预防及处理措施

门诊化疗卢静

联合化疗是治疗恶性肿瘤的手段之一,而静脉给药是化疗中最常见的主要途径,但静脉输注化疗药物时对血管有刺激,加之在操作中化疗药物外渗及静脉炎时有发生。化疗药物外渗临床可表现为局部皮下或深部组织红肿起泡,烧灼剧痛甚至坏死、溃疡经久不愈,注入静脉可引起化学性静脉炎,表现为沿静脉走向的条索状红线,血管压痛,后期血管变硬,色素沉着。如何避免化疗药物在静脉给药过程中的意外,减少患者的痛苦,保证化疗的顺利进行是护理工作者极其关注的问题。

化疗对晚期广泛转移的肿瘤可控制其发展。临床上化疗常采用静脉、动脉、腔内、肌肉注射和口服等途径给药。护士在应用静脉途径给病人进行化疗时,虽然能认识到不同于普通输液而加以重视,但仍不可避免的发生极少数化疗药外渗。

据报道化疗药在静脉给药过程中意外外渗的发生率为0.1%～6%,轻者为轻度红斑、局部不适或疼痛,重者组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌健和关节损伤。因此,总结和分析化疗药外渗的原因,对应用化疗药时给予有针对性的预防措施具有重要的教导和指导作用。

临床表现

在输液过程中常表现为沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。

外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如处理不及时或未加处理，严重时可出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。

紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受累，并活动受限。

由药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。

溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，并不整齐。

“静脉怒张”反应：主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，沿血管走向局部有浅表的红斑、水肿、硬结、奇痒、触痛，个别患者表现为心悸、不适的感觉，停止用药约一天内症状消失，且无残留组织损伤。此反应占3%，多在阿霉素应用中。

病因病理

化疗静脉炎主要是由于化疗药物对血管的刺激而引起管壁化学性炎症。

渗出药物浸润皮下组织，血管通透性增加，组织炎性渗出，造成受损静脉皮肤周围形成水肿。

与细胞DNA结合的药物最易引起组织坏死，反应可在刺激性药物撤除后持续数周。

化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。

配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染，也可使小毛细血管的微粒进入血管，刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。

化疗药外渗分类

①发疱性化疗药物②刺激性化疗药物③非刺激性化疗药物护士应熟练掌握各种药物对局部刺激的强弱。发疱性化疗药物是临床上常见的并发症之一，主要由长春新碱、诺维本、紫杉醇、托马克等；蓖环类抗肿瘤药物、阿霉素、表阿霉素及丝裂霉素等。一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。

外渗原因分析药物本身因素

与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关。当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积，而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤

护理操作技术因素（1）护理人员专科知识缺乏，对化疗药物的特性及使用方法缺乏了解。（2）没有经验的低年资护士进行化疗操作，未做到定时巡视静脉通道。（3）静脉穿刺技术水平差，穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针尖斜面未能完全进入血管，药物经破口和针尖斜面渗至皮下组织。（4）穿刺成功后，针柄固定不牢固，随肢体的活动，针尖滑出血管。（5）对同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成血管损伤。（6）选用了局部血管有病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。（7）选用钢针，钢针外渗率是留置针的2倍。（8）选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及时发现，容易导致血管、神经损伤。（9）用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针眼外渗。

外渗处理一旦发生化疗药物外渗，要保持镇静，立即进行处理。立即停止化疗药物的注入，保留针头强力回抽外渗的药物残留在针头内的药物。局部封闭：用2%普鲁卡因一支+地塞米松一支+0、9%生理盐水一支，围绕红肿范围进行包围多点式注射，注射范围略大于红肿部位。局部冰袋冰敷12～24小时局限受损区域，可降低局部组织代谢和减少组织坏死，冰敷时注意局部皮肤颜色的变化防冻伤。给予患肢抬高，减轻因药液外渗而引起的组织肿胀肿胀局部予33%——50%硫酸镁持续湿敷。局部外涂氢化可的松软膏，能起到清热、消肿、止痛、活血化淤的作用。

除铂类化疗药,如乐沙定禁止局部冷敷外,其余化疗药外渗可给予局部冰块冷敷12～24h,可使血管收缩,减少药物外渗,使某些药物局部破坏作用被灭活。但局部用冷时,要注意观察皮肤有无红班、苍白及病人主诉疼痛加剧等表现,防止用冷不当发生冻伤。外渗部位药物治疗:可外涂金黄膏、六神丸及蜂蜜;也可外涂喜疗妥,早晚各1次,24h后每次涂喜疗妥前配合温水局部轻擦拭,视局部皮肤而定,增加病人的舒适感。

理疗:

药物外渗24h后物理疗法:1)毫米波治疗仪局部照射,每次30min,3次/d,功率8MW/cm2.2)蒽环类药物也可使用超短波、红外线照射20～30min,2次/d.3)有学者经动物实验发现:高压氧疗有助于阿霉素外渗所致溃疡的愈合.

预防

（1）医患双方应做好心理准备。医生在治疗前应向患者说明可能发生的不良反应，争取理解合作，放松心情，增强对心理紧张的承受能力，如注射化疗药物时严防针头脱出或移位，用NVB后1周内不要用热水洗注射部位等。此外，护士在给药前，尤其是用NVB，心理易产生焦虑情绪，对操作产生不利影响，故应正确面对困难，消除心理障碍，以减少不良反应。（2）病人血管质量的好坏是影响静脉炎发生率的重要因素之一。要合理选择血管：①长期化疗患者，应建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节2～3cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，且护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患者体内；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④腋窝淋巴结清扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗。上腔静脉阻塞综合征的患者，应避免在上肢化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易发生栓塞，一般不采用下肢静脉，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢。

（3）熟练穿刺技术：①穿刺前热敷血管，使局部静脉扩张，提高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗；②对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢平行进行，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和刺破血管壁，拔针后按压针眼2～5min；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管或外周深静脉置管，以杜绝化疗药物外.（4）联合用药时，先推注刺激性小的药物，再推注刺激性大的药物。如果各种药的刺激性均较大，间隔时间应长一些，一般不少于20min。应避免联合使用华蟾素等对血管刺激性大的药物，以免加重血管损伤。（5）推注药物时应证实静脉穿刺成功。输液顺利后方可用化疗药。治疗时护理人员应床旁守护，密切观察注射部位，至用药结束。由于NVB局部反应可在2～3天后出现，刚用药结束时局部可无异常。因此，用药后应常规以刺激部位为起点沿血管走向用冰袋冷敷1h，间歇1h，连续3天。据临床报道静脉反应可降低25%。此外，在使用NVB前、后各用0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松5mg静滴，用药后用生理盐水冲洗静脉，可有效防止不良反应的发生。

（6）最佳用药途径是深静脉置管，刺激性小，可完全避免静脉炎及外渗发生。（7）用药前医护人员应仔细参阅药品说明书。

患者宣教

（1）签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗后的处理原则进行全面宣教，提高患者化疗期间的自护能力，且在护理病历上记录宣教的内容。（2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一袋液体是强刺激性药物，哪一袋是一般刺激性药物，切勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流