病例分析一课件

病例讨论

鼻腔肿物李进叶2016年12月病例一（女，28岁）主诉:左侧鼻塞伴头痛1月余，加重两周现病史：一月余前无明显诱因出现左侧鼻塞伴头痛1月余，额部较明显，夜间加重，且左侧鼻腔出血一次，自行停止，两周前再次出现头痛，较前明显加重，无发热、恶心、呕吐，无视力下眼球活动障碍，无面部疼痛、麻木等不适，经抗炎治疗后明显减轻，之后症状再次出现。并进一步出现左侧视力下降。既往史：6年前于当地医院行右侧鼻息肉手术，2月余前发生贫血，20余天前行剖宫产手术，否认高血压、冠心病糖尿病病史，否认肝炎结核等传染性疾病病史。专科检查：鼻：左侧鼻腔内见淡红色肿物余未见明显异常MRI表现FS-T2WICORFS-T2WIAXT1WIAXDWIFS-T1WIFS-T1WISAG病变描述：大小，数量，形态，边界，信号，周围结构关系？性质：肿瘤，肿瘤性病变，炎症，其他？思考？思考？手术所见：额部冠状切口联合鼻部入路鼻腔、前颅底、颅内肿瘤切除术鼻内镜下观察，见左侧中鼻道淡红色新生物，中鼻甲结构不清，肿瘤侵犯鼻中隔及右侧鼻腔，右侧鼻腔内观察嗅裂区淡红色新生物。左侧上颌窦窦腔内见大量脓性分泌物，左侧筛窦内充满肿瘤，左侧纸样板缺失，肿瘤侵及左侧眶筋膜；硬脑膜受累，局部侵及脑内，开颅发现鸡冠顶肿瘤突破脑膜侵及颅内，周围脑膜完整。嗅神经母细胞瘤：1、定义：是起源于鼻腔、鼻窦嗅上皮神经嵴的恶性肿瘤2、分期：I期，仅局限在鼻腔内；II期，肿瘤已侵入一个或数个鼻窦；III期，肿瘤超出鼻腔，侵入眼眶、颅内或已有颈部淋巴结转移或远处转移。嗅神经母细胞瘤：1、病因不明确，约占鼻腔鼻窦肿瘤的2%-3%。2、临床特点：鼻塞、鼻出血、失嗅嗅神经母细胞瘤影像学表现：1、最佳诊断依据：鼻腔上部、筛窦顶软组织肿块，伴有骨质破坏（沿嗅神经分布生长）（好发部位）2、CT：边界不清楚，等或略高密度，密度不均，邻近骨质破坏，可伴有骨质肥厚硬化，增强后成不均质中度强化3、MRI：

T1WI低或等信号，T2WI高或等信号，但信号强度低于鼻腔癌，信号多不均匀，可有囊变坏死、出血，增强后呈不均质中度强化鉴别诊断：1、鳞状细胞癌2、腺癌3、内翻性乳头状瘤鳞状细胞癌SCC：1、是一种来源于鼻腔、鼻窦黏膜上皮的恶性肿瘤，包括角化型和非角化型两种。是鼻腔鼻窦最常见恶性肿瘤。2、大体观：外生性质脆的肿物，常伴坏死、出血及溃疡；局部软组织浸润和骨质破坏。3、临床表现：鼻塞、鼻出血、牙齿松动或疼痛及面部麻木。4、中老年人多见，发病年龄多在50-70岁。鳞状细胞癌SCC：最佳诊断依据：等信号、中度软组织强化不规则肿块，窦壁骨质明显破坏，多位于上颌窦CT：边界不清，等密度，密度多不均匀；可伴出血、囊变坏死，少数可见钙化；邻近骨质明显破坏，局部可伴骨质硬化；中度不均质强化MRI：T1WI、T2WI等信号，信号多不均匀，可伴有出血、囊变坏死；不均质中度强化鳞状细胞癌SCC：

因鳞癌为浸润性生长因此骨质破坏常较明显很少有骨质残留，此点与其他肿瘤如小唾液腺来源肿瘤肉瘤淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、血管外皮瘤不同，这些肿瘤常压迫邻近骨质。右侧上颌窦肿块，前、内侧壁骨质破坏，侵入鼻腔；T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、高信号，增强扫描后不均质强化，右侧面颊部皮肤受侵腺样囊性癌（adenoydcysticcarcino-ma，ACC）：1、又称圆柱瘤，为发生于鼻腔鼻窦最常见的涎腺型腺癌。

2、本病常发生于大、小涎腺，尤其后者更常见，而鼻腔鼻窦是小涎腺常见的分布部位。3、本病生长缓慢。4、病因不明确，是鼻腔鼻窦第二常见癌。涎腺

又称唾液腺，由腮腺、颌下腺、舌下腺三大对涎腺以及位于口咽咽部、鼻腔和上颌窦粘膜下层的小涎腺组成。口腔的小涎腺按其所在解剖部位分别称为唇腺、颊腺、腭腺、舌腺、磨牙后腺，各有导管通向口腔，排出涎液。腺样囊性癌ACC：

1、大体观：大而质硬的实性肿物；形态不规则，界限不清楚，广泛浸润周围结构。2、镜下观：管状、筛状或实性片状的小基底样细胞构成；细胞核浓染，胞质稀少；浸润周围神经、骨质。3、临床特点：鼻塞、鼻出血、疼痛及面部麻木。4、以老年人为主，平均55岁。腺样囊性癌ACC：

1、最佳诊断依据：信号或密度不均匀软组织肿块，增强T1WI外观近似管状、筛状，浸润性骨质破坏。约1/2发生于上颌窦，约1/3发生于鼻腔。2、CT：边界不清楚的等或略高密度，密度多不均匀，少数可见钙化；邻近骨质浸润性骨质破坏，可伴有骨质硬化；中度不均匀强化3、MRI：T1WI呈等或低信号，T2WI呈高或等信号，信号多不均匀，可伴有囊变、坏死区，不均质中高度强化，外观呈管状或筛状。CT平扫示两侧鼻腔内见紧贴窦壁的软组织影，密度不均匀，CT值27～31HU，两侧上颌窦、筛窦粘膜增厚，其内见积液影及少许软组织密度影(箭)；图4a增强动脉期示鼻腔内软组织肿块呈中度不均匀强化(箭)。图4b静脉期示持续中度不均匀强化(箭)。图4c延迟期病灶进一步强化镜下见粘膜上皮下癌组织主要呈筛状结构和实性团块图5aMＲI显示右侧鼻腔后部见2.5cm×2.6cm异常软组织信号，T1WI呈低信号(箭)。图5bT2WI呈不均匀高信号(箭)。图5cT2WI脂肪压抑制呈均匀高信号，翼腭窝扩大，其内见类圆形高信号(箭)。图5dCT骨窗示骨质破坏(箭)左侧上颌窦内见等、长T1，等、长T2信号，增强扫描呈不均质强化，外观呈筛状，病变向后侵犯上颌窦后脂肪间隙，向内突入鼻腔与鳞癌鉴别：鳞癌的密度、信号更不均匀，T2WI多呈等信号，增强后中度强化，骨质破坏更明显内翻性乳头状瘤（invertedpapilloma,IP）：

为一种来源于Scheiderian膜的乳突状瘤，该肿瘤向上皮下间质内呈嵌入性生长；在组织学上属于良性肿瘤，其实属于交界性肿瘤，有局部侵袭性，可与恶变或与癌并存，多为鳞癌。内翻性乳头状瘤（invertedpapilloma,IP）：1、大体观：乳头状、坚硬的息肉样肿块，表面有较深的裂隙，表面黏膜完整；2、镜下观：上皮组织高度增生并呈管状、指状或分支装深入下皮间质内；基底膜完整。3、临床特点：鼻塞、鼻出血、失嗅及头痛。恶变者长出现疼痛及面部麻木；侵犯眼眶者可出现突眼。内翻性乳头状瘤（invertedpapilloma,IP）：1、最佳诊断依据：发生于鼻腔外侧壁近中鼻道处，MRIT2WI或增强T1WI上显示典型栅栏状或卷曲脑回状外观；2、CT表现：边界清楚，密度多较均匀，少数伴钙化；邻近骨质受压变薄，局部可有侵蚀、破坏；肿瘤基底部骨质多有硬化；多呈均匀中度强化。内翻性乳头状瘤（invertedpapilloma,IP）：3、MRI表现：T1WI多呈等信号，T2WI多呈等信号，少数为高信号；信号多不均匀，内部结构多呈较规整的“栅栏”状；多呈中度不均匀强化，内部结构多