基础护理学-病情观察

概述病情观察病情观察的意义护理人员应具备的务件病情观察的方法病情刎察的内容概述一、病情观察的意义病情观察，即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。对病人病情观察的主要意义有：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数；可以及时了解治疗效果和用药反应；可以有助于及时发现危重症病人病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。二、护理人员应具备的条件在病情观察中要求医务人员做到：既有重点，又要全面；既要细致，又要准确及时；要求护理人员具有去伪存真、详加分析、反复印证的能力，排除干扰，获取正确结果；同时认真记录观察的内容。因此，护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。三、病情观察的方法（一）直接观察法护理人员运用各种感觉器官，全面准确收集病人资料。.视诊。.听诊。.触诊。.叩诊。.嗅诊。（二）间接观察法通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。病情观察的内容.一般情况的观察.生命体征的观察.意识状态的观察.瞳孔的观察.心理状态的观察.特殊检查或药物治疗的观察（一）一般情况的观察.发育与体型第1页共7页

正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。成人的体型分为三种：①均称型（正力型）：即身体各部分匀称适中，此型多见；②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。.饮食与营养状态一般分为良好、中等和不良三个等级描述。.面容与表情急性病容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。.体位分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。如：昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石病、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，病人常常采用强迫体位。第2页共7页

.姿势与步态：步态指走动时所表现的姿态。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行等。.皮肤与黏膜.排泄物.呕吐物颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。味：普通呕吐物呈酸味。胃内出血可呈碱味；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻呈粪臭味。（二）生命体征的观察.体温口腔37℃，直肠37.5℃，腋下温度为36.5℃。第3页共7页常见的热型主要有：①稽留热：体温持续在39.0〜4O℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃,常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等；②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等；③间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等；④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。体温低于35℃以下称体温过低，多见于休克及极度衰竭病人。.脉搏：正常为60〜100次/分。(1)速脉：＞100次/分。(2)缓脉：＜60次/分。节律异常(1)间歇脉一一二联律、三联律。见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。(2)脉搏短细一一见于房颤。脉率＜心率。.呼吸：正常安静状态为16〜20次/分。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(1)潮式呼吸：呼吸形态如潮水状，见于颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒者。(2)深度呼吸：深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等所致的代谢性酸中毒病人。.血压血压正常值一一以肱动脉血压为准。收缩压：90〜139mmHg(12〜18.5kPa)。舒张压：60〜89mmHg(8〜11.8kPa)。第4页共7页

脉压（收缩压一舒张压）：30〜40mmHg。18岁以上成年人收缩压三140mmHg和（或）舒张压三90mmHg称高血压。血压低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）意识状态的观察深昏迷浅昏迷昏睡反射消失可唤醒，回答问题不正确反射存在,有痛觉深昏迷浅昏迷昏睡反射消失可唤醒，回答问题不正确反射存在,有痛觉意识障碍一般可分为：.嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。.意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。.昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。.昏迷最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，使用时分别测量3个项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍程度的客观评分。GCS量表总分范围为3〜15分，15分表示正常，3分者为深昏迷。应用GCS评估病人的反应时，必须以最佳反应计分。格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1第5页共7页

（四）瞳孔直径为2〜5mm正常瞳孔 瞳孔散大瞳孔缩小（四）瞳孔直径为2〜5mm正常瞳孔 瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒（阿托品中毒）及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔缩小瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒、脑桥损伤。单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。（五）心理状态的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察.特殊检查后的观察，如内镜检查后的并发症；.一些治疗方法时病人的观察，如引流管的护理；.特殊药物治疗病人的观察。第6页共7页例题患者，女，36岁，近日来感觉身体极度不适，伴发热，遂入院治疗，入院当日体温最高时达39.4℃,最低时为37.6℃。此种发热的热型为A.弛张热.稽留热C.间歇热D.回归热E.不规则热『正确答案』A『答案解析』弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。A3/4型题患者，女，因脑挫裂伤入院2天，呈持续睡眠状态，可被唤醒，能够简单回答问题，但反应迟钝，随后又能很快入睡。该患者的意识障碍程度为