2019年警询第4期第三季度典型医疗安全(不良)事件

警讯（2019）第4期南阳卧龙医院医疗质量与安全管理委员会二0二0年一月十四日典型医疗安全（不良）事件案例为进一步加强医护人员的安全防范意识，有效提高防范能力，减少不良事件发生，现汇总2019年第四季度有代表性的医疗安全（不良）事件典型案例，希望各科室结合案例开展安全教育，从他人的错误中汲取经验和教训，起到良好的警示作用，保障患者的安全。一、诊疗方面案例一】医疗风险评估（1）患者，男，85岁，冠心病，于2019年11月30日10时10分左右在彩超室进行超声检查，10时36分检查人员发现患者呼吸加重，立即停止检查，询问情况，发现患者反应迟钝、表情淡漠、言语不清，立即电话通知主管医师，于10时40分医师到场进行救助。原因分析】医务人员的风险意识差，患者病情评估制度不健全；首诊负责制度落实不到位，医生自身业务能力有待加强；病人年龄大，病情变化快；科室病人多，医生未陪同进行检查。【整改措施】科室要加强核心制度的学习，严格执行首诊负责制度，科室组织对病情评估制度的学习，医生要提高自身业务能力，对于年龄大，病情复杂的病人，认真查体，必要时医生要陪同检查。【案例二】医院感染（1）患者，女,61岁，于2019年11月2日以“脑出血破入脑室、肺部感染”在我院重症监护室住院治疗，入院后行侧脑室引流，留置尿管，于11月6日出现发热，于11月11日给予细菌培养，转入神内科治疗，治疗期间反复出现发热，给子抗感及冰袋物理降温，仍反复发热，多为高热，置管引流口处有分泌物，行腰椎穿刺术，测颅压30cm水柱，化验脑脊液提示颅内感染。患者病情进一步加重，于11月19日转入重症监护室，于11月20日引流出浓茶色尿液,22日复查血常规回示白细胞较前下降，达正常值，炎症指标较前明显下降，患者未再发热，考虑治疗方案有效，继续目前治疗方案，定期监测指标。（2）患者，女，58岁，于2019年12月14日以“脑出血破入脑室”在我院重症监护室住院治疗，胸部CT提示肺部感染，给予抗生素、糖皮质激素应用，入院后行侧脑室引流，留置尿管，适量镇静，期间岀现发热，给予物理降温药物应用。于12.20转入神经内科，于12.29出现发热、寒颤，行尿常规、血尿培养。后反复岀现发热，最高体39.59,于2020.01.01行腰椎穿刺术，脑脊液浑浊，可见絮状分泌物，取脑脊液送检，尿培养提示大肠埃希菌感染，多重耐药，脑脊液常规：潘氏试验:2+，白细胞计数:398010〜6/L，中性粒胞:90，住院期间诊断为糖尿病。原因分析】患者因其特殊的自身原因，如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等，自身免疫功能低下；侵入性的操作，导管感染防控措施落实不到位；工作流程不到位，医务人员责任意识差，感染防控意识薄弱；诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则，病房消毒隔离不到位。整改措施】长期卧床病人定时翻身，无禁忌症床头抬高；适当增加营养，提高患者的免疫力；严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理，严格无菌操作加强院感知识的培训，实施专业的指导检查，加强病原学监测分析；提高认识，严格执行院感操作规范，做好病房消毒隔离及床边隔离，避免交叉感染。【案例三】职业暴露（1）患者，男，75岁，2019年11月9日以"双侧股骨干骨折"为诊断收住入科，于当日查免疫八项示：梅毒阳性。于11月11日时带教老师再次为患者复查血标本静脉采血时，采血针从治疗盘弹出，刺伤实习护士左手大拇指，立即挤压伤口血液并用清水冲洗，再用吉尔碘消毒，随即报告护士长，经检查实习护士梅毒抗体为阴性，立即按职业暴露梅毒的预防处理，定期进行追踪。（2）2019年12月9日11:30左右，检验士在给门诊患者姚某某采血后，准备拔针时病人电话突然响起，病人接听电话过程中，检验士左手持棉签给病人按压，右手拿着被拔出来的针和刚采集好的标本。按压一分钟左右时，病人挂断电话后突然从检验士手中接过正在按压的棉签，病人动作突然，导致检验士左手食指被给病人用过的针刺伤，立即给予对应处理，上报科室主任，并填写职业暴露上报表上报感控科。原因分析】医院硬件设施不完善，没有足够的保护装置防止护士发生职业暴露，护士在进行血源性职业暴露操作时，未使用防护用具；护士本身缺乏防范意识；未遵守操作规程；医疗器械原因致使分离针头与持针器时针头反弹。【整改措施】改善医疗护理操作环境，如采用安全针头注射器，提供便于丢弃锐器的设施，规范医疗废物的处理，减少锐器伤的发生；规范护理行为，严格遵守操作规程；定期对护理人员进行培训，纠正错误的护理操作，加强标准预防知识的学习。二、辅助检查方面【案例一】2019年10月13日上午8点，神经内科患者金某某送检痰液标本培养岀金黄色葡萄球菌（MRS），该菌为多重耐药菌，属于危急值，但检验科仅在14日上午10点30分将结果报告给院感，未及时向科室送报危急值，导致科室未及时对患者采取防控措施。【原因分析】危急值上报未按流程执行，上报环节存在漏洞；科室人员对危急值重视度不足；危急值网络报告系统不完善，人工报告增加漏报率；科室监督力度不足。【整改措施】完善危急值报告漏洞，科室组织对危急值报告制度进行学习；提高风险防范意识，学习危急值对患者机体的危害，提高检验人员重视度；和信息科沟通，完善危急值报告系统；加强学习，每天交班时提问检验人员危急值相关知识，主管部门加大督导力度。三、医患沟通事件【案例一】患者投诉患者鲍某某，女，84岁，为一高龄患者，自发性脑岀血，入科时呈深昏迷状态，入院时查体患者左臀部有一约Icmxlcm压疮，入院时已告知患者家属相关情况，并给予压疮贴应用。住院第四天，患者仍旧呈昏迷状态，家属要求放弃治疗，自动出院，出院时未向直系亲属告知压疮具体部位及住院治疗期间压疮发展情况，出院时未告知家属臀部仍遗留有压疮贴。家属自行发现后不能理解压疮贴相关作用，质疑为有发热功能的物品，不能理解。患者住院期间自主呼吸功能差，给予气管插管、呼吸机应用，自动出院后要求带管回家后再行拔除相关导管，急诊人员拔管过程中有少量血性液体自口腔中流出，家属不能理解相关情况，向我院相关部门投诉。原因分析】沟通中过多应用医学术语，患者家属不理解，导致无效沟通；患者家属较多，沟通时有的家属不在场，导致沟通信息传递错误；语言使用不当，缺乏医患沟通技巧；家属对患者期望值高，拔管后未进行终末护理，医护人员人文关怀意识有待加强。【整改措施】在医疗活动中，加强预防为主的沟通，对于特殊人群，进行有针对性的沟通，多采用通俗易懂的语言。沟通不良时，避免引发纠纷，可以另换医生进行沟通；医护人员要加强人文关怀，提高沟通能力。四、意外事件【案例一】窒息事件患者，男，于11月14日15：50分，患者已办理出院手续,护士遵医嘱给予管道拔除（尿管、静脉留置针、胃管），患者家属要求更换胃管带回家中自行护理，于16：00分左右给患者褥疮护理，于16：05分胃管拔出后患者鼻腔、口腔大量粘稠分泌物，护士给予清除口鼻腔异物，协助家属给予翻身叩背，于16:15分护士在准备更换胃管物品时，患者突然出现牙关紧闭，双目向上凝视，伴肢体轻微抽搐，随即口唇发紫呼吸骤停，呼之不应，颈动脉搏动消失,护士立即给予去枕平卧，行心肺复苏术，立即呼叫医生抢救，医生未响应，嘱患者家属前去寻找，未找到，于16:28分左右，医生及其他护士赶到现场，给予抢救，于17:10分抢救成功患者生命体征恢复，由急诊平车医护人员陪护安返。原因分析】患者有意识不清等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，拔管时刺激迷走神经兴奋，反射性引起呼吸道痉挛，导致通气功能障碍；患者长期卧床，汤液粘稠，且喉头水肿，拔管后未及时清理呼吸道；医务人员对患者病情评估不到位，危重病人不适宜进行有刺激性的操作；临床护理技术操作常见的并发症相关知识缺乏。【整改措施】患者生命垂危、生命体征不稳定时应避免再插胃管，防止意外的发生；准确评估患者病情，如因病情需要更换胃管，要提前备好急救物品，在医生指导下进行；科室组织对护理操作并发症的学习，提高护士风险意识及风险防范能力。【案例二】管道滑脱（1）患者，男，64岁，于2019年11月3日以“外伤3天后致意识不清3小时”为代主诉入院，以“硬膜下血肿并脑疝形成”为诊断入住重症医学科.于11月13日因病情需要转入我科继续治疗，入科时呈意识模糊状。于11月14日18时责任护士与夜班接班者进行床头交接班时发现患者两小时内无尿，查体后发现患者膀胱区无膨隆。责任护士进行尿管查看时,共抽取气囊内液体约1ml后尿管自行脱落,脱出尿管完整，气囊闭合。立即通知医生，经医生检查患者生命体征平稳，在医生协助下再次留置导尿，尿管固定完好，引流出血性尿液，医嘱给予0.9%氯化钠持续膀胱冲洗后引流出淡黄色液体,医嘱给予暂观察，2小时后未引流出尿液,查体发现患者膀胱区膨隆，医嘱给予反复膀胱冲洗,引流出血性尿液,医嘱给予拔除尿管,再次给予留置导尿,导尿失败,请外科医生会诊后,给予膀胱造瘘术,术程顺利,固定完好引流通畅,引流岀深黄色尿液约300ml,夜班护士再次向患者家属告知留置膀胱造瘘管必要性和重要性，对家属进行健康宣教并告知家属造瘘管在翻身时容易牵拉,扯拽，及管道脱岀的风险。如有特殊情况及时告知医护人员。（2）患者于12月3日06：10由神内转入，于09：30因心率骤降、血氧饱和降低医嘱给予气管插管呼吸机辅助呼吸，给予镇静镇痛药物应用，给予保护性约束，04:10护士正在为1床患者换液体时，3床病人烦躁将气管插管自行拔岀，立即通知医生，给予面罩吸氧5L/min，为预防患者喉头水肿，医嘱给予肾上腺素1mg压缩雾化吸入一次。密切监测生命体征，病情暂平稳。原因分析】患者烦躁，配合性差，家属重视度不够；未妥善固定，管道护理相关知识缺乏；护士安全风险意识薄弱，对于躁动病人未落实有效约束；护理人员不足，调配护士经验不足，科室未做到统筹安排；护患沟通不足，未反复强调自拔导管的危害性，护士巡视不到位。【整改措施】护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注；责任护士协助并反复指导家属患者翻身或坐起活动时，避免突然改变体位引起牵拉脱出；反复告知留置导管的重要性。对于烦躁患者应准确进行风险评估，做好防范措施进行有效约束，尽量使用手套式约束，约束带末端应固定在床边下缘，避免约束带在护栏上引起移动；护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估，确保各项工作落实并实施；优化护理流程，经常检查及巡视病人，将损害降到最低化。五、治疗用药【案例一】错用2019年10月31日07:46医嘱给予6床患者浓氯化钠注射液60ml以6ml/h泵入，主班护士审核后将其转抄，交于责班护士执行，责班护士在库存药品中装有浓氯化钠注射液的盒子里找出6支浓氯化钠注射液，查对时同时只看两只，未仔细核对其他，错把1支门冬氨酸钾镁注射液混入浓氯化钠注射液中，加入之后护士长发现安瓿瓶不是浓氯化钠注射液，及时纠正错误，未导致事件的发生，给予当班护士警告处理。【案例二】错发患者于2019年12月2日上午10点45分左右在门诊药房取药。药士A错将阿莫西林胶囊中6粒发成头抱氨苄胶囊，药士B未核对岀。12月3日下午16时左右患者来门诊药房反馈药品发错，及时核对并与患者调整药品，患者药品未服用，未造成任何损伤。原因分析】医务人员违反操作规则，未严格执行查对制度及身份识别制度；护士执行医嘱前，未核对医嘱执行单，科室医嘱执行环节存在漏洞；科室备用药管理不规范，造成安全隐患；护士缺乏责任心，自我主观意识强，发药时未进行用药宣教；护患沟通不到位，对患者的疑问不重视。【整改措施】严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行，按照给药流程操作，给药前做到双人核对；护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况，加强医嘱执行环节的督导；规范病房基数药品的管理，高危险药品单独存放并有醒目的标识；护士长加强对护理人员的责任心教育，关注护理人员的心理及情绪变化；重视患者及家属提岀的质疑，护士要耐心听取，避免差错的发生。六、治安事件【案例一】冒领药品患者，女，68岁，于2019年12月16日上午12:20左右来药房取药，因取药人较多，患者持处方先去报销。药师在发药时呼叫患者第一遍无人应答，第二遍有人应答，药师再次确认患者姓名后将药发给患者。11:30分左右患者到药房取药，药房人员核对后发现药品已被领取，立即调取监控发现有人冒名将患者药品取走。原因分析】四查十对制度落实不到位，未实施反问式核对；发药流程存在漏洞，医务人员意识淡薄；买药人员较多，环境糟杂；医院外来人员较多，伺机作案人员混在其中难以辨认。【整改措施】严格落实查对制度，实施反问式核对，比如让患者自己说名字或者查看患者身份信息；科室讨论分析，完善环节漏洞；提高医务人员安全防范意识；在药房张贴相关防盗、防窃宣教知识。七、公共设施事件案例一】突然停电1、12月25日21:30接后勤值班电话报告全院停电；21:50后勤唐天波赶到现场发现变压器不能切换，高压电闸推不上，随即联系变压器厂家瑞光公司工程