进展性脑梗塞

进展性脑卒中第1页，共26页。进展性脑卒中定义：局限性神经系统症状和体征在发病后6h~2w内仍在逐渐加重。

要CT排除脑出血下面看几个病例

第2页，共26页。病历资料1女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。个人史、家族史等无殊。第3页，共26页。体格检查：

P64次/分

BP：217/81mmHg。意识清，口齿不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II

级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力V肌力，左侧巴氏征阳性。第4页，共26页。头颅CT第5页，共26页。入院后治疗阿司匹林肠溶片0.2gqd阿托伐他汀片20mg每晚一次奥扎格雷、血栓通针活血化瘀吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经第6页，共26页。病情变化但4-7日左上肢肌力II

级变为0

级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。

第7页，共26页。复查CT第8页，共26页。病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。第9页，共26页。点评脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。中成药及营养药选一种即可。第10页，共26页。病例资料2男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。余既往史、个人史、家族史等无殊。第11页，共26页。体格检查：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力III级。第12页，共26页。头颅CT第13页，共26页。在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。查体：P56次/分

BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进。第14页，共26页。复查头颅CT示

第15页，共26页。治疗经过阿司匹林肠溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd波利维75mgqd阿托伐他汀片20mg每晚一次血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀胞磷胆碱针、吡啦西坦针营养脑神经第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mgqd。第16页，共26页。点评皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。治疗要改善灌注，1，保证血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。侧脑室低信号第17页，共26页。病例资料3男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月”入院。现病史：近半月反复头昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。半年前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。治疗后好转。第18页，共26页。头颅CT第19页，共26页。点评分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样改变是特征。侧脑室，基底节串珠样表现第20页，共26页。进展性脑卒中机制①原发部位血栓继续扩大；②原发梗塞区脑水肿加重③血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大；④发热，感染引起脑缺氧；⑤兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。第21页，共26页。病因大血管闭塞，动脉血管基础很差。低灌流为进展性卒中的又一发病原因。糖尿病，血糖升高。高纤维蛋白血症高龄第22页，共26页。预测因素临床预测：高龄神经功能缺损严重糖尿病、冠心病史24小时内出现发热发病最初出现头痛症状第23页，共26页。预测因素神经影像的变化①影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成）；②侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；③早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP；④MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。生化指标的改变①血糖升高。②血浆纤维蛋白水平增高第24页，共26页。处理增加脑灌注：主要是血压及容量血压一般不降压，但>220/120mmHg防止血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超过25％，低血压予升压。在心脏情况可以予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。双抗治疗：阿司匹林+波利维血糖，对BS>14mmol/L，胰岛素4~5u/H使用；BS、<14mmol/L，用3-4g:1U胰岛素滴注；纤维蛋白原升高予降纤治疗。发热时及时处理，可以物理降温。血管扩张药除非前列地尔，其他多会盗血第25页，共26页。内容梗概进展性脑卒中。局限性神经系统症状和体征在发病后6h~2w内仍在逐渐加重。女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经。脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。查体：P56次/分

BP：160/78mmHg。阿司匹林肠溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd。皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。