咯血呕血便血315的课件

咯血、呕血、黑便Hemoptysis、Hematemesis、Hematochezia1IntensivecareWhereisthesourceofbleeding?EmpirictherapyDiagnosisTreatment(经验治疗)Whatisthecausesofbleeding?Isbleedingacuteorchronic?Recognitionofhemorrhage2咯血Hemoptysis3BleedingbelowthelevelofthelarynxthatbeingcoughedoutDegrees:fromblood-tingedsputumtomassivegrossblood,evenleadingtoairwayocclusion(apnea)&shock.Thelatterismuchlessseen.Definition4定义咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道及肺任何部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡5SmallSputumwithblood、<100ml/dModerate100~500ml/dMassive>500ml/d，or300~500ml/d咯血的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致6在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量>500ml大咯血约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％7Differentiating鉴别UpperairwaybleedingHematemesis（呕血）8DistinguishedhemoptysisfromhematemesisHemoptysisHematemesisCausesPulmoorcardiacdigestivesystemPrevioussymptomsCough,chesttightnessNausea,vomitingSpitupCoughupVomitedColorBrightredDarkredMixtureSputum,frothyGastriccontents

pHalkalityacidityTarrystools

-or++Post-bleedingSputumwithbloodNosputum9Commoncauses常见病因Tracheobronchialdiseases

Bronchitis（支气管炎）、bronchiectasia（支扩）、tumorPulmonarydiseases

Infection：TB（结核）、Pneumonia（肺炎）、Pulmonaryabscess（肺脓肿）Immunediseases10CommoncausesCardiovasculardisease

MS（二狭）、PE（肺梗死）、PAH（原发性肺动脉高压）、deformityofbloodvessle（血管畸形）

Otherlessseendiseasecoagulationabnormalities（凝血功能异常）、endometriosis（子宫内膜异位）11Mechanism肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支(PulmonaryArtery)Lowpressure95％支气管血管系统(BronchialArtery)Highpressure5％12临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等13病因与发生机制呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血14病因与发生机制心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰15各种原因在咯血中所占的比重国外456例患者的病因分布：结核：44％（201）支气管、肺部炎症：43％（197）肺癌：7％（32）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):43816国内917例患者的病因分布：支气管、肺部炎症：44.1%肺癌：34.6%肺结核：8.2%支扩：4.4%17国内另一组5488例患者病因分布

恶性肿瘤：44.6%支气管、肺部炎症：35.3%肺结核：5.8%支扩：4.3%18在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％19Manifestation临床表现1、年龄2、咯血量3、颜色和性状201.年龄青壮年常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史支气管肺癌儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能21痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤2.咯血量22临床表现鲜红色

肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色血痰

肺炎链球菌肺炎砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰

左心衰所致肺水肿粘稠暗红色血痰

肺梗死3.颜色和性状23咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞皮肤粘膜出血：血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死24【问诊要点】

确定是否咯血发病年龄及咯血性状伴随症状

个人史25

呕血与便血

hematemesisandhematochezia26Patientsmanifestbloodloss1)

Hematemesis

呕血

Bloodyvomitus,eitherfreshandbrightredorolderand“coffee-ground”(hematin酸化正铁血红素)incharacterHemoptysis? Nosebleeding?MannerofbleedingpresentationfromtheGItract

infiveways:272)Melena

黑便

Shiny,black,sticky,foul-smellingstooldegradationofbloodexogenousstooldarkenersironbismuth(铋剂)

Mannerofbleedingpresentation28Mannerofbleedingpresentation3)

Hematochezia

便血

brightredormaroonbloodfromtherectumpurebloodbloodintermixedwithformedstoolbloodydiarrhea29Mannerofbleedingpresentation4)

Occult

隐血

detectedonlybytestingthestoolwithamonoclonalantibodyforhumanhemoglobin

30EstimateamountofbleedingfromupperGItract

5~10ml/dOB+50~70ml/dMelena

250~300mlinshorttimeHematemesis

31Mannerofbleedingpresentationwithoutanyobjectivesignofbleedingwithsymptomsofbloodloss

dizziness,dyspnea,anginacordis(心绞痛),orevenshock

digitalexamination(指检)oftherectum32

呕血

hematemesis33一、定义（Definition）Bleedingthatbeingvomited,withuppergastrointestinalorsystemicdiseasesOftenwithmelena(黑便)Acutecirculatoryfailure(急性周围循环衰竭)34

假性呕血药物及食物呕血与咯血的鉴别Differentiating（鉴别）35二、病因（causees）36WhatisthecausesofupperGI

bleeding?90%upperGIbleedingisduetofourlesionsinChina:

1)pepticulcer(消化性溃疡)2)acutegastricmucosallesion(急性胃粘膜病变)3)esophagealorgastricvarices(静脉曲张)4) gastriccancer3738（一）食管疾病

食管静脉曲张破裂(esophagealorgastricvarices)

食道贲门粘膜撕裂(Malloy-Weisstear)食管裂孔疝反流性食管炎食管癌39（二）胃及十二指肠疾病40（三）胆道出血

41（四）胰腺疾病

1、慢性胰腺炎

2、急性胰腺炎

3、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison’S）

4、胰腺癌42（五）全身性疾病（六）急性传染病血液系统疾病流行性出血热尿毒症钩体病重症肝炎43三、临床表现(Manifestation)(一)消化道局部症状

AbdominaldiscomfortNausea,hematemesis,malena441.上消化道出血是否呕血取决于出血量：300ml部位：幽门以上部位出血量小或速度较慢可不呕血幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出452、上消化道出血呕血的颜色取决于量和时间量小、时间长为咖啡色量大、时间短为鲜红色Hb+HCl正铁血红蛋白咖啡色3、呕血后4小时即可出现黑便

结肠段Hb+硫化物硫化亚铁柏油样46(二)全身症状1、失血性贫血Anemiapaledizzinesspalpitationeasyfatigabilitydyspneaanginacordis472、循环衰竭－－失血性休克HypovolemiaorshockSpeedandvolumeofbloodlossWeakness,giddiness(眩晕),oliguria,(少尿)coldextremity（四肢阙冷）,sweatingVitalsigns:tachycardia(心动过速),hypotention(低血压)48（三）血象变化及氮质血症

早期可无明显变化3-4h后，Hb和Hct下降BUN和Cr渐升高49四、伴随症状(accompanyingsymptom)1.上腹痛中青年人慢性反复发作周期性，节律性——消化性溃疡（Pepticulcer）?中老年人慢性上腹痛无规律，厌食，消瘦——胃癌(gastriccancer)?50

2、肝脾肿大

蜘蛛痣，肝掌腹壁静脉曲张脾大，腹水

——肝硬化(cirrhosis)？

肝大，肝区痛肝区结节，质硬——肝癌(hepaticcarcinoma)？51

3.黄疸

黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛

——胆道疾病？黄疸、发热，全身皮肤出血倾向

——感染性疾病？

4、皮肤黏膜出血——血液病525、其他：

非甾类药大面积烧伤颅脑手术严重外伤伴呕血—急性胃粘膜病变AGML

剧烈呕吐后呕血—贲门粘膜撕裂MalorryWeissSyndrome536、头晕、黑朦、口渴、冷汗

——血容量不足

肠鸣、黑便或便血

——活动性出血54五问诊要点

确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色伴随症状既往病史55便血

Hematochezia56便血——指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红、或柏油样隐血：消化道出血量小，肉眼看不到粪便颜色的改变，须隐血试验确定

57上消化道疾病小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌．直肠肛管疾病直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂全身性疾病肝病、血液病、传染病一、病因

58痔疮溃疡性结肠炎59大肠癌憩室炎60肠道息肉血管畸形61二、临床表现

便血颜色出血部位出血量血液在肠腔停留时间长短性状

柏油便潜血试验OB

抗人Hb单克隆抗体62几种特殊性状的血便黏液脓血便急性菌痢暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾洗肉水样血便,并有特殊腥臭味急性出血坏死性肠炎血色鲜红不与粪便混合痔疮、肛裂、直肠肿瘤63（三）伴随症状1.腹痛慢性、周期性、节律性，出血后疼痛减轻－－消化性溃疡上腹绞痛、黄疸伴便血－－胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻－－痢疾、溃结其他－－急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等64伴随症状2.里急后重肛门、直肠疾病

痢疾、直肠炎、直肠癌3.发热传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病65伴随症状4.全身出血倾向急性传染病及血液病5.皮肤改变蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张6.腹块肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn66四、问诊要点1.便血的病因和诱因2.便血量3.患者一般情况4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗凝药物、胃肠手术67

DifferentiatingfeaturesofupperGIandlowerGIbleeding UpperGI LowerGI Manifestation Hematemesis Hematochezia melena Nasogastricaspirate Bloody Clear

BUN

Elevated Normal Bowelsound Hyperactive Normal68医源性出血（iatrogenicbleeding）Diagnostic（诊断）Therapeutic（治疗）69便秘

Constipation70Definition--simpleFrequencyStoolslessfrequentthan3perweekProcessStraining（费力）StoolsignatureHardorlumpy（多块状）stools7172Definition--complicatedStrainingin25%ofmovementsFeelingofincompleteevacuation（不尽感）

after25%Senseofanorectalobstruction/blockadein25%Manualmanoeuvres（人工）tohelpin25%Hardorlumpystoolsin25%Stoolslessfrequentthan3perweek(2+foratleast3monthsduringthelastyear)73Epidemiology（流行病学）ChronicconstipationiscommonSlightlymorecommoninwomenF/Mratio=range1.3to2.5Affectsallagegroups74Causes（病因）Functional（功能性）Organic（器质性）75FunctionalDecreasedexercise（锻炼）Noteatingenoughfibre（纤维）Notdrinkingenoughfluid（液体）Depression/grief/anxiety（抑郁、悲伤、焦虑）Motility（动力）disorder:IBS（肠易激综合征）76OrganicAnalsphincterspasm:proctitis（直肠炎）,analfissure（肛裂）Powerlessevacuation:ascites（腹水）,systemicsclerosis（硬皮病）Obstruction:Benignstricture（良性狭窄）,malignancy（恶性疾病）SystemicdiseasesDrugs77SystemicdiseasesPeripheralneurogenicHirschsprung’s（先天性巨结肠）,autonomicneuropathy（自主神经疾病）,Diabetes（糖尿病）,pseudo-obstruction（假性肠梗阻）CentralneurogenicParkinson’s（帕金森病）,multiplesclerosis（多发性硬化）,spinalcordinjury（脊髓损伤）Non-neurogenicHypothyroidism（甲减）,

hypercalcaemia（高钙血症）,panhypopituitarism（垂体功能减退）,pregnancy（怀孕）,anorexianer