腹水的诊断以鉴别诊断

腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿第1页，共34页。腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性第2页，共34页。腹水的病因第3页，共34页。渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水的实验室分类第4页，共34页。血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鉴别诊断中的应用第5页，共34页。SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白

第6页，共34页。以SAAG

11.1g/L认为存在门脉压梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG测定的意义第7页，共34页。SAAG的应用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L渗出液第8页，共34页。SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG第9页，共34页。本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性第10页，共34页。研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%第11页，共34页。各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率第12页，共34页。研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异第13页，共34页。各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率第14页，共34页。讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因第15页，共34页。腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP第16页，共34页。标志物检测肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.第17页，共34页。良性腹水与癌性腹水新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹水的鉴别诊断取得重要进展分为5类：第18页，共34页。①酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。第19页，共34页。②生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤维蛋白原或纤维蛋白原的α链分解产物F-3B相关抗原、交联和非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分来自肿瘤表面的纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水α1-酸性糖蛋白（α1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是α1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别诊断。第20页，共34页。③免疫学检查：腹水纤维连接蛋白（Fn）是鉴别良性与癌性腹水的最好指标，对于肝细胞癌的诊断意义更大；因肝细胞学检查阳性率低，腹膜癌病时Fn常升高，可资鉴别。第21页，共34页。④腹水肿瘤标志物测定：腹水AFP阳性提示肝癌或卵巢内胚层癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能来自乳腺或胃肠道癌肿；当两者均正常，提示淋巴瘤或良性渗出液。第22页，共34页。⑤腹水细胞学检查的诊断特异性高，但缺点是敏感性低。第23页，共34页。腹膜活检和刷检具有决定意义获得病理标本常用方法:经皮针穿刺腹膜活检此法操作简单,容易掌握,可在床旁第24页，共34页。腹腔镜剖腹探查对腹水病因有困难的患者，可进行腹腔镜检查，并通过腹膜或肿块活体组织检查而获得确诊

第25页，共34页。一、结核性腹膜炎本病常见于儿童与青少年，女性较男性为多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结核或肠系膜淋巴结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血行播散引起。渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但阴性不能除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活性测定结果显著增高，可10倍于正常值，具有重要意义。腹腔镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断本病。第26页，共34页。二、肝硬化腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代偿期出现明显的门静脉高压与肝功能减损的表现，临床诊断一般无困难。然而，有时须和慢性缩窄性心包炎与慢性右心衰竭进行鉴别。第27页，共34页。三、腹膜肿瘤原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似。患者可在中年以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现与腹部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也较为严重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常可找到癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清为高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需与肝硬化腹水鉴别，癌性腹水SA/AA浓度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA浓度梯度大于1.1。第28页，共34页。五、胰源性腹水多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与腹水。1/3患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水进展迅速，多为大量，病程曾慢性过程，对利尿剂疗效不佳。腹水多略混浊，有时呈血性或乳糜性，镜检有大量红、白细胞，主要为中性粒细胞。腹水中淀粉酶、酯酶明显升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶见腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺与胰腺钙化，腹腔和上肠系膜动脉造影、B超及CT检查，可查胰腺假性囊肿和肿大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺导管破裂的部位及假性囊肿的裂隙。第29页，共34页。六、自发性细菌腹膜炎（SBP）本病又称原发性腹膜炎，它与食管静脉曲张破裂出血和肝性昏迷同样是肝硬化的常见并发症，发生率约占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原发性肝癌出现。患者腹腔无原发病灶，腹膜的急性细菌感染多系肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴进入腹腔，或肠道直接穿过肠壁进入腹腔引起，故致病菌85%以上为革兰氏阴性肠道杆菌。约1/3为急性起病，多数呈亚急性起病，1/3病例无腹部体征，1/10病例无自觉症状，而唯一的迹象是全身状况的恶化或伴发脑病、胃肠道出血或肾功能恶化，预后较差。典型病例的诊断不难，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝肾综合征为主要表现，或肝硬化腹水呈进行性增长，偶有低热，腹膜刺激征轻微，极易漏诊。应及时进行腹水检查，对不典型SBP病例的诊断有重要意义，腹水检查除发现中性粒细胞增高外，尚可见腹水pH小于7.15、（动脉血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸盐浓度大于3.67mmol/L及纤维蛋白连接素、调理素活性均降低，后者也是导致SBP发生的原因之一。确诊有赖于腹水细菌培养。自发性腹膜炎以急性腹痛起病者，应与外科急腹症相鉴别。亚急性起病者，应与结核性腹膜炎鉴别。对无症状的腹水骤增者或偶有低热的难治性腹水患者，应鉴别。第30页，共34页。嗜酸性粒细胞性腹水一般认为嗜酸性粒细胞性腹水可能与过敏体质、药物作用或局部刺激有关。腹水检查可见嗜酸性粒细胞增多，周围血象和骨髓检查发现嗜酸性粒细胞增多，可达12%-84%。腹腔镜活体组织检查可发现大网膜、胃肠道浆膜层、肝包膜等有大量嗜酸粒细胞浸润。抗过敏治疗可作为重要的鉴别诊断方法之一。第31页，共34页。乳糜性腹水乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相对密度多在。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹III呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数为5×109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量〉30g/l，脂肪含量〉4-40g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。第32页，共34页。小结鉴别诊断仍是临床中的一个难题。尽管一些方法(指标)可较好地鉴别。无一种检测方法可达到100%的准确率。第33页，共34页。内容梗概腹水的定义。渗出液、漏出液的概念。SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致。推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。理想的肿瘤标志