肺炎的诊断和机械通气治疗

传染性非典型肺炎

诊断及治疗宜昌市中心人民医院呼吸内科丁文柏第1页，共91页。传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎亦称为严重急性呼吸综合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS），是一种传染性强的呼吸系统疾病，目前在全球特别是国内部分地区有病例发生及蔓延，世界卫生组织（WHO）认为它是一种冠状病毒亚型变种引起。第2页，共91页。新发生的急性呼吸道传染病病情进展快，严重威胁生命健康传染性强，家庭和医院内聚集发生潜伏期2-12天，通常为4-5天临床特点多数发病初期体温38℃以上全身酸痛、干咳和严重乏力常无普通感冒的“卡他症状”严重者较早出现气短、紫绀等症状第3页，共91页。目前没有特效药物和治疗方法没有能够预防的疫苗有一定自限性经支持性和对症治疗，绝大多数可痊愈早发现、早诊断和及时救治是拯救生命关键第4页，共91页。目前尚没有SARS诊断金标准主要是根据流行病学资料、症状与体征、

实验室检验、肺部影像学检查综合判断，

进行临床诊断病原确定，检测方法特异，可确诊

第5页，共91页。病原体变异冠状病毒亚型其他？？传染来源不清，动物源偶然进入人类？未发现广东不同城市“首发”病例间有联系第6页，共91页。传染源“非典”患者为主要传染源症状期传染性强，潜伏期传染性弱或无病原携带者（隐性感染者）其他传染源（动物）第7页，共91页。传播途径近距离飞沫传播接触呼吸道分泌物传播口鼻粘膜、眼结膜传播

皮肤或消化道传播第8页，共91页。易感人群人群普遍易感医护人员为高危人群病人的密切接触者也为高危人群第9页，共91页。密切接触者诊疗患者的医护人员直接接触病人的呼吸道分泌物或体液与病人共同生活过或探视过病人第10页，共91页。医院内传播模式直接诊疗、护理患者而被感染，尤其进行口腔检查、吸痰、气管插管等操作时探视、护理病人因与非典型肺炎病人住同一病房第11页，共91页。群体发病易诊断个体发病如何诊断依据症状、体征及非特异实验室检查的综合性诊断需和多种致病原引起的肺炎相鉴别病原学检查第12页，共91页。SARS病征(出现率)包括:发热(100%)、疲倦(100%)、发冷(97%)、头痛(84%)、肌肉酸痛(81%)、身体颤抖(55%)、眩晕(49%)、咳嗽(39%)、喉咙痛(23%)、流鼻水(23%)。第13页，共91页。第14页，共91页。传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）传染性非典型肺炎为一种传染性强的呼吸系统疾病WHO认为是一种冠状病毒亚型变种引起严重急性呼吸综合征（SARS）第15页，共91页。1.流行病学史1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据——“硬”证据1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域——“软”证据*流行病学史有时需动态追踪第16页，共91页。2.症状与体征·起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒·可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻

——发热及相关症状·常无上呼吸道卡他症状·可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰·可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫·肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征

——呼吸系统症状·注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人第17页，共91页。3.实验室检查·外周血白细胞计数一般不升高或降低·常有淋巴细胞计数减少·T淋巴细胞计数、CD4+下降·血小板第18页，共91页。4.胸部X线检查·肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变·部分病人进展迅速，呈大片状阴影·常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢·肺部阴影与症状体征可不一致·若检查结果阴性，1～2天后应予复查(或CT)第19页，共91页。5.抗菌药物治疗无明显效果

——回顾性(滞后性)——不确定性——动态性6.特异性病原、血清学检查指标第20页，共91页。疑似诊断标准:符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条第21页，共91页。鉴别诊断很重要普通感冒、流行性感冒细菌性或真菌性肺炎、AIDS合并肺部感染支原体肺炎、军团病、一般病毒性肺炎肺结核流行性出血热肺部肿瘤非感染性间质性疾病肺水肿、肺不张、肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎其他临床表现类似的呼吸系统疾患第22页，共91页。重症传染性非典型肺炎诊断标准符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”：一、呼吸困难，呼吸频率>30次/分。二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50%。四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。第23页，共91页。接触病人后是否会发病潜伏期一般2～12天大多数在4～5天发病有接触史者，一般隔离观察2周如2周内未发病，且没有再次接触，一般不发病第24页，共91页。传染性非典型肺炎实验室特异性检测方法

及结果应用注意事项引起传染性非典型肺炎（简称SARS）的病原体是一种新型的冠状病毒（简称SARS病毒）在人体样品中检出SARS病毒、发现该病毒的特有成分、检出针对该病毒或其成分的特异性抗体，对于SARS的诊断具有重要价值第25页，共91页。根据目前国内外研究进展情况，特对已经建立的三种实验室特异性检测方法及结果应用提出以下注意事项第26页，共91页。通过细胞培养方法分离SARS病毒应用于人体呼吸道分泌物、血液、血清、尿液、粪便或死亡患者尸体解剖样品中SARS病毒的分离注意事项阳性结果是人体体内存在活的SARS病毒的可靠证据，结合临床症状，可以做出患病或携带病毒的诊断本方法需由专业人员在BSL-3（三级生物安全防护）实验室中进行，难以推广应用检测所需时间较长，无法做出快速诊断一般情况下，病毒分离的阳性率不高，阴性结果不能作为排除SARS诊断的依据本方法不适于医疗机构的临床实验室常规检测第27页，共91页。用逆转录多聚酶链式反应（RT-PCR）方法检测SARS病毒的核酸应用于检测人体呼吸道分泌物、血液、血清、尿液、粪便或死亡患者尸体解剖样品中SARS病毒的核酸，具有简便快速的特点注意事项目前对于最佳检测样品和最佳采样时间尚无定论。本检测方法的敏感性尚需提高,出现假阴性结果的可能性较大如操作不当，易引起实验室病毒核酸污染，造成假阳性结果当对同一人体的不同样品，或对同一样品的重复检测结果均为阳性时，说明样品中存在ARS病毒SARS疑似病人样品检测结果阳性时，可明确诊断为SARS患者；健康人样品检测结果阳性时，可明确为SARS病毒感染者；检测结果为阴性时，不能作为排除SARS病例或疑似病例的依据第28页，共91页。用免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验等方法检测针对SARS病毒的特异性抗体应用于检测血清样品中SARS病毒的特异性抗体。多数SARS病毒感染者或患者，在感染或发病后10天左右（有的可能更晚）可检出抗体注意事项本方法主要用于核实临床诊断和流行病学调查在恢复期患者血清样品中检出SARS病毒抗体，或恢复期血清与急性期血清相比抗体滴度有4倍或4倍以上升高，可以作为确定诊断的依据健康人血清中检出SARS病毒抗体，说明该人曾经感染过SARS病毒根据目前掌握的情况，SARS病毒抗体检测阴性的结果不能作为排除SARS诊断的依据第29页，共91页。传染性非典型肺炎诊断过程中应注意的问题目前尚无SARS诊断金标准进行综合临床诊断病原确定，检测方法特异，可确诊SARS诊断在很大程度上属排他性诊断第30页，共91页。流行病学资料1.1——“硬”证据1.2——“软”证据症状和体征血象胸部X线检查抗菌素治疗无效第31页，共91页。SARS的诊断依据流行病学资料+临床症候群+排除诊断+病原学诊断第32页，共91页。要重视流行病学资料与病原学检测以输入性病例为主以散发为主第33页，共91页。“医学观察病例”很重要如将这些病人放回社会，有可能会导致本病传播动态观察和治疗有助于临床诊断动态观察病情演变过程至关重要第34页，共91页。注意鉴别诊断许多肺部疾患的临床表现与SARS相类似看到肺部出现阴影就诊断SARS是不正确的应动态观察影像学的变化‐难以诊断的患者‐做出SARS诊断后的患者SARS患者病情变化快，胸片上肺部阴影进展快，而体征相对较少，影像学表现与体征可不平行第35页，共91页。动态观察胸部X线表现高热不退、WBC计数不高（尤其是淋巴细胞计数低）、首次胸部X线阴性者，前三天每日复查胸片中度体温增高、WBC增高但淋巴细胞计数低、血氧分压低者，前三天每日复查胸片已临床诊断病例每二至三天复查胸片一次病人在出院前需拍胸片第36页，共91页。SARS在胸片上相对特征的表现肺部病变为多发性、两侧性多见于两下肺胸膜下局灶性实变，毛玻璃样影，肺泡实变影病灶大小、数量和分布呈动态改变第37页，共91页。X线平片对SARS诊断不可缺少，适合于初筛检查，基本能满足临床诊断需要CT敏感性高，有利于发现早期病变，可及时观察肺部变化，尽早发现并发症对可疑SARS而平片无异常时，CT特别有意义数字化影像技术有利于资料的储存和对比，对医务人员防护也很重要第38页，共91页。首例疑似病例和临床诊断病例的判定

省及各地、市、州成立由具有高级职称人员组成的诊断专家组省内首例疑似病例，12小时内由省专家组进行判定省内首例临床诊断病例，由卫生部在24小时内派出国家级专家组进行判定第39页，共91页。SARS

推荐治疗方案第40页，共91页。SARS有没有治疗方法?现时并没有最好的疗法,但据本地的临床经验显示，大部份病人(约八成)对抗病毒药及类固醇治疗反应良好;如无效则不适宜使用,或可使用康复病人血清内的抗体治疗，而使用多种抗病毒药物的鸡尾酒疗法则在研究中。第41页，共91页。一般治疗对症治疗激素治疗病原学治疗抗生素治疗免疫增强治疗机械通气治疗心理治疗第42页，共91页。一般治疗A:观察病情变化第43页，共91页。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化。第44页，共91页。生命体征胸片血气病原学其他第45页，共91页。B:对症治疗

第46页，共91页。一般性和对症治疗1、卧床休息，避免劳累、用力。2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。3、发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。5、加强营养支持。注意水电解质平衡。第47页，共91页。C:其他第48页，共91页。营养---试用代谢调节药物辅酶Ⅰ、Ⅱ；腺苷蛋氨酸辅酶A；ATP；谷光甘肽

----------------------------促进细胞代谢和功能恢复第49页，共91页。vitＣ、还原型谷胱甘肽、清热解毒类中药第50页，共91页。扩张肺血管及抗凝溶栓治低分子右旋糖酐、小剂量阿司匹林钙拮抗剂川芎嗪第51页，共91页。D：氧疗第52页，共91页。合理用氧：ＳＡＲＳ病人应避免长时间给予高张氧（＞50--６０％）出现气促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。“氧中毒”，第53页，共91页。糖皮质激素的应用

第54页，共91页。糖皮质激素有可能减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善机体一般状况糖皮质激素的应用第55页，共91页。双刃剑治疗作用毒副作用疑似不宜用儿童慎用糖皮质激素的应用第56页，共91页。建议的应用指征为：（1）有严重中毒症状，高热不退；（2）达到重症诊断标准者。（3）WBC<2×109/L加T细胞亚群明显减少。糖皮质激素的应用第57页，共91页。糖皮质激素的应用建议制剂甲基强的松龙T1/2仅30m第58页，共91页。类固醇药-甲基强的松龙(Methylprednisolone)此药具强烈消炎及抗过敏作用，一般用于治疗类风湿关节炎、风湿热等炎症。作用:抑制病毒所引致的自体免疫系统过敏反应，从而减低炎症对肺部细胞的损害;并有效退烧。副作用:包括水肿、高血压、头痛、胃溃疡、呕吐等;严重性视乎用药的剂量及疗程而定第59页，共91页。类固醇药-甲基强的松龙(Methylprednisolone用药注意:以下人仕需慎用此药:·小童(可影响发育);·糖尿病患者(可影响血糖控制);·高血压病人(可引致血压上升);·怀孕及哺乳妇女。禁忌:全身性真菌感染或对此药有过敏反应的人忌用。药物剂型:肌肉或静脉注射针剂第60页，共91页。建议剂量糖皮质激素的应用甲基强的松龙40~240mg/d分次给入第61页，共91页。剂量应个体化糖皮质激素的应用根据病程、最高体温、肺部体征严重程度和进展速度、血氧分压综合考虑第62页，共91页。减量建议糖皮质激素的应用病程14天后开始减量病情好转、胸片开始吸收第63页，共91页。减量方法糖皮质激素的应用个体化第64页，共91页。糖皮质激素的应用激素应用文献综述第65页，共91页。激素冲击疗法？冲击量组---PS；非冲击量组------NPS糖皮质激素的应用HIGHDOSEPULSEVERSUSNON-PULSECORTICOSTEROIDREGIMENSINSEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME综述1第66页，共91页。PS组：

缺氧减少

胸片改善

减少激素的急救增量

糖皮质激素的应用综述1第67页，共91页。PS-----高糖血症少PS----溶血性贫血，严重继发感染，咯血并不多糖皮质激素的应用综述1第68页，共91页。初始的高剂量激素冲击治疗似乎是有效和安全的评价需要随机双盲糖皮质激素的应用综述1第69页，共91页。及时、足量、短期、个体化应有冲击剂量，避免由小剂量向大剂量递增糖皮质激素的应用综述2第70页，共91页。激素干预白细胞增高？？糖皮质激素的应用综述3第71页，共91页。

停止皮质类固醇治疗后

SARS患者胸部X线变化

北京大学第三医院

姚婉贞郑亚安等如果停用皮质类固醇后临床症状消失，尽管肺部影像学有进展，此时可以继续观察病情变化，不需要再给予皮质类固醇治疗，肺部阴影仍会逐渐吸收好转糖皮质激素的应用综述4第72页，共91页。股骨头坏死糖皮质激素的应用综述5第73页，共91页。病原学治疗准确性？疗效？第74页，共91页。抗病毒药-利巴伟林(Ribavirin)化学名称：三氮唑核苷此药为广谱性抗病毒药物，对多种病毒有效，如流行性感冒病毒，呼吸道合胞体病毒等。作用:相信与抑制病毒复制有关，作用机制未明。副作用:包括低血压、头痛、出红疹、痛风、出血性贫血等第75页，共91页。抗病毒药-利巴伟林(Ribavirin）用药注意:由于此药可能引致畸胎，而且在停药后4星期仍可在体内发现此药，所以一般建议男或女服用者在停药后6个月内要使用有效的避孕方法(如使用避孕套或服用避孕丸)。禁忌:怀孕及哺乳妇女、严重肝脏或肾脏损害、不稳定心脏疾病及地中海贪血病人忌用。药物剂型:气雾剂，口服胶囊及静脉注射针剂第76页，共91页。抗菌治疗第77页，共91页。使用抗生素的依据？预防治疗抗菌治疗第78页，共91页。选择药物？氟喹诺酮类大环内酯类第79页，共91页。如何替换药物？疗程抗菌治疗第80页，共91页。抗真菌治疗？抗菌治疗第81页，共91页。免役增强治疗免役增强治疗第82页，共91页。可试用增强免疫功能的药物免役增强治疗第83页，共91页。TreatmentofSARSwithhumaninterferons

Interferonß

couldbeusefulaloneorincombinationwithotherantiviraldrugsforthetreatmentofSARS.

Lancet2003;362:293-94体外实验文献3第84页，共91页。胸腺肽？丙球蛋白？免役增强治疗第85页，共91页。加强对患者的监护机械通气-----CPAP压力水平一般为4~10cmH2O；（PSV+PEEP），PEEP