《学术英语》医学-译文

Unit1TextA神经过载与千头万绪的医生患者经常抱怨自己的医生不会聆听他们的诉说。虽然可能会有那么几个医生确实充耳不闻，但是大多数医生通情达理，还是能够感同身受的人。我就纳闷为什么即使这些医生似乎成为批评的牺牲品。我常常想这个问题的成因是不是就是医生所受的神经过载。有时我感觉像变戏法，大脑千头万绪，事无巨细，不能挂一漏万。如果病人冷不丁提个要求，即使所提要求十分中肯，也会让我那内心脆弱的平衡乱作一团，就像井然有序同时演出三台节目的大马戏场突然间崩塌了一样。有一天，我算过一次常规就诊过程中我脑子里有多少想法在翻腾，试图据此弄清楚为了完满完成一项工作，一个医生的脑海机灵转动，需要处理多少个细节。奥索里奥夫人56岁，是我的病人。她有点超重。她的糖尿病和高血压一直控制良好，恰到好处。她的胆固醇偏高，但并没有服用任何药物。她锻炼不够多，最后一次DEXA骨密度检测显示她的骨质变得有点疏松。尽管她一直没有爽约，按时看病，并能按时做血液化验，但是她形容自己的生活还有压力。总的说来，她健康良好，在医疗实践中很可能被描述为一个普通患者，并非过于复杂。以下是整个20分钟看病的过程中我脑海中闪过的念头。她做了血液化验，这是好事。血糖好点了。胆固醇不是很好。可能需要考虑开始服用他汀类药物。她的肝酶正常吗？她的体重有点增加。我需要和她谈谈每天吃五种蔬果、每天步行30分钟的事。糖尿病：她早上的血糖水平和晚上的比对结果如何？她最近是否和营养师谈过？她是否看过眼科医生？足科医生呢？她的血压还好，但不是很好。我是不是应该再加一种降血压的药？药片多了是否让她困惑？更好地控制血压的益处和她可能什么药都不吃带来的风险孰重孰轻？骨密度DEXA扫描显示她的骨质有点疏松。我是否应该让她服用二磷酸盐，因为这可以预防骨质疏松症？而我现在又要给她加一种药丸，而这种药需要详细说明。也许留到下一次再说吧？她家里的情况怎么样呢？她现在是否有常见的生活压力？亦或她有可能有抑郁症或焦虑症？有没有时间让她做个抑郁问卷调查呢？健康保养：她最后一次乳房X光检查是什么时候做的？子宫颈抹片呢？50岁之后是否做过结肠镜检查？过去10年间她是否注射过破伤风加强疫苗？她是否符合接种肺炎疫苗的条件？奥索里奥夫人打断了我的思路，告诉我过去的几个月里她一直背痛。从她的角度来看，这可能是她此次就诊最要紧的事。但事实是，她让我如火如荼的思绪戛然而止（当时我正在考虑她的血糖问题，继而又有了一个念头，准备和她讨论饮食和锻炼的事，这时又跳出了另一个想法，要和她探讨是否开始服用他汀类药物）。我的本能反应是举手，阻止她打断我的思路。这并不是说我不想听她一定要说的话，而是我千头万绪，在到点前需要解决所有这些问题，这种感受使我处于中度恐慌状态。万一我顾此失彼，落下一个怎么办？当我在处理一件关切时另外一个念头转瞬即逝怎么办？正是为了不让任何想法遁逃，我试图尽可能快地打字输入，而我每次转向电脑书写时，我和奥索里奥太太没有目光接触。我不希望我的病人认为计算机要比她更重要，但我不得不一直伸长脖子，盯着屏幕，找寻她的实验室结果、查看她的乳房X线检查报告、记录她的各种病情的进展、处方各种检测、给她补开处方等等。此时，她从包里翻出一张表格：不知道什么原因，她的保险公司需要这个表格。这是个单纯但是完全合乎情理的请求，但我觉得这可能是压垮骆驼背的那根稻草，因为我小心翼翼保持的这种毫不设防的平衡会被完全打乱，让我乱了方寸。我点点头，但示意我们需要先给她做身体检查。我迅速梳理了一下一些要点，然后很快查验有没有危险信号可以说明她背痛不仅仅是普通的肌肉拉伤。我回到电脑旁，输入了所有信息，把事情一件件快速地捋一遍，生怕千虑一失，漏掉什么重要的情况。我想把一切办的妥妥当当，不留任何死角，但是我要准确、完整进行记录，越是用心，我与病人实际进行互动的时间就越少。我瞥了一眼钟表，知道我们远远超过了给我们规定的时间。我起身把处方递给了奥索里奥夫人。而她问道：“那我的保险表格怎么办？它需要在星期五之前提交，否则我有可能会失去这个保险。”我拍了拍额头；我把保险表格的事已经忘得一干二净了，这事她刚刚问过，就在几分钟的事。有些研究已经揭露了人类多任务的神话。多任务概念是计算机领域发展起来，来解释微处理器同时完成两项工作的想法。事实证明，微处理器实际上是线性的，实际上一次只能执行一个任务。电脑给我们同时行动的错觉，根据是微处理器能够在一个复杂的综合算法中“安排”几个相互竞争的活动。和微处理器一样，我们人类在完全相同的时间内不能真正集中注意两个想法。我们人类只是在两个想法之间来回快速转换，通常情况下，在转换的过程中丢失了精准。我们充其量能用这种方式应付区区几个想法而已。我们要应付的头绪越多，我们越是力不从心，不能对那个想法考虑周全。对我来说，这会酿成灾难。今天我只是忘了一个保险表格。但是，要是我忘了给她处方乳房X光检查怎么办？亦或是她要六种药而我只开五种怎么办？要是她的药物中有一种药的副作用我忘了充分说明怎么办？此类例子不胜枚举，而我的焦虑也绵延不休。到一天结束的时候，当我试着去回忆是否有遗漏时，我头昏脑涨。奥索里奥太太有七个医疗问题需要考虑，每个问题至少需要五个独立的想法：这就是35个想法。那天下午我看了10个病人：这就是350个想法。那天早上，我指导5个住院医师，每个住院医师看4个病人，每个病人需要产生至少10个想法。这又是200个想法。这并不是说我们在一个工作日内应付不了550个想法，但是这些想法中的每一个如果考虑不周，则可能带来很大的风险。即使98％的时间里我能应对自如，没有应接不暇，仍有10个想法在整个过程中不知所踪。这些不知所踪的想法中的任何一个都可能转化为一个灾难性的结局，更别提可能还要吃官司。我们有理由相信，大多数医生是称职的，是富有爱心的人。但是医生要时刻注意的想法像漩涡一样，来势凶猛，让许多医生永远处于恐慌之中，生怕遗漏什么大事。这让我们彻夜难眠。提出的解决方案有许多，如利用计算机生成的提醒、配备个案干事、建立配套服务等。对我来说，最简单的解决方法是时间。如果每个病人我都有一小时，我会是一个了不起的医生。如果可以让我单线思考，一次考虑一个问题，而不是多线作战，无序乱想，我就不会害怕顾此失彼。我猜这样的效率实际上会更高，因为我的病人也许就不必频繁来就诊。但现实的情况是没有人会给每个病人这黄金般的一小时，让我给他们看病。我的选择似乎归结为马马虎虎少应付几个想法，并接受降低每一个想法的精准度，放弃事无巨细全面记录，要不然就要常常承受因神经过载而导致的头痛。这些都是执业医师每天面对每一位患者时的选择。大多数情况下，我们依靠临床判断确定轻重缓急，排定优先顺序，权衡利弊后接受折衷，在任何妥协中这不可避免。我们要集中精力关顾那些权重最大的医疗问题，而那些权重较轻的问题则顾及不了，只能听之任之，希望这些不起眼的小问题后面并没有隐藏严重大事。有些计算机通过配备多个微处理器的方式确实已经实现了真正的多任务处理的目标。在实践中，这就像多了一个大脑，功能独立，的确能够实现一心多用。除非移植领域取得巨大进步，这种“添心置脑”的奇迹希望渺茫。有些情况下，有个专注、出色的临床搭档，如一对一的护士，就如同有了第二个大脑，不过大多数医疗预算不会如此大方，允许这样配备人员。既然这样，我们似乎还不得不继续这种艰难行为，在心理走钢丝，几十件临床事务在大脑里七上八下，惶惶不安，唯恐在关键档口掉链子。由此产生神经过载，我们的神情继而让患者觉得我们心有旁骛，心不在焉，这可能被理解为我们没有用心聆听，或者对他们漠不关心。当我的电脑发生过载，它以崩溃了之。通常情况下，我在愤怒中重启电脑，愤怒是因为我丢失了所有的工作。但是现在，我对我的电脑心生几份妒意。电脑能够崩溃，然后会有一只可靠放心、无所不知的手按下重启按钮，电脑有这样的奢侈，而医生不允许有这种奢华。我拉开办公桌抽屉，取出乙酰氨基酚片的药瓶，开始弄掉儿童安全盖。对此我能够真正掌控，仅此而已。Unit2TextA再现疾病：今天遁形无踪，明日卷土重来？桑塔亚纳有句格言：“不能铭记过去的人注定要重蹈覆辙”，这句话用在生物学上就有这样一个推论：人们相信我们已经征服了古老的微生物这个敌人，这种信念让我们惊人地脆弱，很易受他们的攻击。“宿敌不死。”我们有两个选择。按照第一种选择去做，10年之后头条新闻要么报道国会里你死我活的争吵，要么报道哪位运动员签了几百万的合约。而另一方面，第二种选择的结果是出现这样的标题：“新型流感变种在蔓延：死亡人数已达五十万”1969年，美国卫生局局长威廉·斯图尔特在国会听证时说，我们可以“给传染病画上句号了。”抗生素和疫苗带来了一个接一个了不起的胜利，从青霉素的发现到脊髓灰质炎的防治等凡此种种，让医学界欣喜不已。他们认为这场战争几乎结束了。今天，当我们面对各种已经被称为新现疾病和再现疾病时，我们认识更加透彻。在《美国医学协会杂志》传染病的一期特刊中，诺贝尔奖得主，哥伦比亚生物学家约书亚·莱德伯格写道：“‘出现’其实是回归，回到上个世纪普遍盛行的水平。”就在这期特刊中，有个报告对日益严重的传染病构成的威胁进行了量化：1980年到1992年间，美国传染病的死亡率增加了58％，其中艾滋病占了一半略多一点，而其他一些疾病，特别是呼吸道感染，也有显著贡献。宣布胜利的日子里，人们飘飘然起来，然而后来突然出现了像艾滋病和埃博拉之类的各种新型疾病，虽然人们认为那些已有的病魔已经被降服，但是他们已经再次暴发。白喉在前苏联正卷土重来。虽然上层社会的歌剧迷们也许觉得结核病只是歌剧《波西米亚人》中的创作，而事实上，结核病就从来没有消失过，再次成为包括纽约市在内的城市中心的威胁。甲型链球菌传染病正在增多，这意味着猩红热可能再次为大家熟知。每一位在传染病领域的工作者都害怕，终有一日一种强大的新型流感菌株会席卷全球。“战争胜利了，”最近有位科学家嘲弄道，“是对方（传染病）获胜。”紧盯活动目标事实上，那种敌死我胜的情绪所反映的狂妄自大可能和美国前卫生局局长威廉·斯图尔特所表达的意思并无二致。也许并肩作战是对目前情况更为确切的快照。世界卫生组织（世卫组织）和美国疾病控制和预防中心（疾控中心）已经大大增加了控制传染病（包括那些再现疾病）的力度。1995年10月，世卫组织成立了一个新部门，专门致力于监测和控制世界范围内出现的新型疾病。1994年，疾控中心提出一项预防策略。1995年国会为这项工作拨给CDC的资助只有670万美元，这比达斯汀·霍夫曼在电影《恐怖地带》中扮演一名传染病斗士得到的片酬还少。但是1997年他们把这一数目提高到2600万美元。也许部分原因是由于受这些电影的影响，公众对传染病有了意识，这可能影响了国会的看法。世卫组织已确定六种疾病，其全球范围内重新出现应受监测：白喉、霍乱、登革热、黄热病和（信不信由你）鼠疫。对于美国来说，这个疾病名单可能会有所不同，但是，正如莱德伯格所说的那样，“我们认识到世界卫生密不可分，如果我们不关注全球的健康状况，我们就无法满足我们的那些十分偏狭的需求。”扎伊尔的基奎特是埃博拉病毒上次的暴发地，从其一个拥挤的市场到纽约市一条地铁还不到24小时，这么短的距离，对病原微生物来说，国界毫无意义。列清单可以帮助公共卫生机构聚焦注意力，但其价值有限。哥伦比亚公共卫生学院流行病学教研室的斯蒂芬·摩斯指出：“如果15年前问任何人哪些病应该上这个名单，没有人会说艾滋病。那时我们甚至不知道它的存在。现在，每个清单的前几名都有它。现实情况是，我给你的任何一个清单都有很大缺陷。这就是说，有些顽疾再现，长期存在，从来没有消除过。”每种回归疾病的回归步调各有不同。哥伦比亚临床教授和哥伦比亚长老会医疗中心传染病临时主任格伦达加维博士说：“这些再现疾病中每种疾病的特征都有所变化，与以前不同，这点很重要。结核病是社会经济条件和人类行为的结果。”监狱和无家可归者收容所是结核病蔓延的理想场所，因为这些场所把人群禁闭在封闭的空间。有了我们的帮助，许多结核菌株也有了抗药性；不完整的抗生素治疗疗程让最顽强的病菌得以存活并发展为更强的新谱系。莫尔斯说：“传遍整个东海岸的抗多药结核菌株很可能源于哥伦比亚长老会医学中心对面大街上一个无家可归者收容所。”结核病也搭了HIV的顺风车，借机攻击免疫力已经受损者：一种新病就这样帮助一种旧病复燃。加维说：“甲型链球菌的卷土重来可能是由于毒力的变化所引起。”这反映了细菌的外部突变。与风湿热和猩红热一样，1994年被误称为“食肉菌”的细菌其实是一种甲型链球菌感染。莫尔斯说：“猩红热是我母亲那一代的问题，基本消失了，没有更确切的原因。我们不明白为什么（疾病）时不时暴发。在弄明白这一点之前，我会紧盯不放，不然会不舒服。”同样，流感也改变了外衣，从而提高了致病水平。莫尔斯说：“就传染病而言，在将要出现的疾病清单中，如果要你很有把握列入一种疾病，那非流感莫属。”莫尔斯害怕的并不是每到冬天让大家病上一个周末的流感病毒，而是在1918-1919年间暴发的造成2200万人死亡的那种大流行。“自然界中带给我们流感大流行的这些过程还没有结束。”“我们将会看到它。不过不会在今年。不可能是明年。我不想预测什么时候会发生。还没有人成功预测下一次流感大流行的发生时间。但是，我认为它会发生基本上是板上钉钉的事。我们有生之年会看到。下一次流感大流行会和1918年的一样严重吗？迄今还没有哪一次有那么严重，但总有一天会发生。”流感病毒诡计多端，不断变化其表面抗原，这样它每换一套新衣都使我们的免疫系统需要重新学习如何与之战斗。莫尔斯说：“对我们的身体来说，这是一个新病毒。这是旧瓶装新酒，如果你愿意这样说。”更大规模的基因转变也可以使病毒像新瓶装新酒。研究人员必须及早弄清新型流感的特征，这样可以给足够多的人制造并接种疫苗，从而成功预防流感暴发。如果出现新型强流感，而且那些公共卫生措施又不能快速到位，无数的人可能会得重病，而老人和体弱者甚至要保命。永不放松警惕，不然就成人间地狱接种措施也是应付百日咳和白喉威胁的核心。加维指出：“许多国家只有一种百日咳疫苗，而且这种疫苗被认为会有神经系统并发症。在英国，他们做了这样的实验：他们完全停止接种百日咳。结果很多孩子得了病。在英国，我们现在看到的是免疫力正在逐渐减弱。”在前苏联，白喉的情况更加严峻，加之公共卫生基础设施摇摇欲坠；有组织的疫苗接种工作一团糟。令人惊讶的是，一些美国城市的情况已经恶化到与此相当的水平。莫尔斯说：“在一些内陆城市，疫苗接种率只有应该接种的三分之一。纽约市好点，但是仍旧不过大约一半。我们漏了很多人。如果这些接种率大幅下降，我们可能会看到更多的白喉和百日咳。”一个稍微温暖的气候加上日益恶化的城市环境也可能使今天看似怪异的疾病卷土重来（在十九世纪黄热病传到远至北边的费城）。同样，登革热有可能变得常见。在美国国内，甚至疟疾有可能又要常见，尤其当天气温暖，城市衰败，蚊子和疟疾携带者结伴同行时。在过去的11年里，疾控中心记录了国内发生的11例疟疾。最近一例是三月份报道的，是一位移民，来自格鲁吉亚的一位工人，住在房车营地，那里有滋生蚊虫的死水。他的同伴包括来自热带气候的工人，当地的蚊子可能从他们身上吸附了传染病的病原体，然后传给他人。在这个疟疾病例报告中，疾控中心的研究人员提醒说：“如果有人出现不明原因的发热，接诊的所有医生都应该考虑疟疾，不管这个人的旅游历史，在夏季尤其要加以考虑。”有了这样的充分准备，将来再也见不到世界大流行病的新闻报道。和大多数自由一样，免受传染病的困扰也需要代价，即永远保持警惕。莫尔斯之前在洛克菲勒大学任职期间，和其他人一起最早呼吁要提高对这些疾病的意识；现在在哥伦比亚他的目标是建立新现和再现疾病中心，整合所有相关学科，协调其他国际中心。这无疑意味着与疾控中心要密切合作，主要聚焦四个方面。疾控中心全国传染病中心的鲍勃·霍华德说：“首先，需要监控。”已经在全球范围内建立疾病雷达屏幕光点跟踪系统。霍华德继续说：“还必须有科学，是最新的发展，而且能够处理这个领域里的新发现。一旦有了科学，就要有适当的预防和控制措施到位，这包括沟通，让人们知道我们面临的威胁是什么，以及如何控制或预防这种疾病威胁的蔓延。“最后，”霍华德补充说，“要把强有力的公共卫生基础设施建设到位。如果没有到位制度，前三项工作是行不通的。”据疾控中心估计，一个健全的预防策略将每年耗资大约1.25亿美元，略高于电影《恐怖地带》的制作成本。Unit3TextA百分之七十的解决方案我喜欢练习跆拳道，其一招一式精准潇洒，犹如翩翩起舞。不过我尤其醉心于过招时的兴奋。步入拳坛，躲闪、侧避、脚踢、临空飞起霹雳腿。我酷爱参加各种循环比赛时，在点到为止的格斗中肾上腺素飙升的激情。我参加过全国比赛，在泛美运动会预赛中赢得铜牌。这都是很久以前的事了。随后发生了太多的事情：在医学院就读，完成了内科实习，生了一儿一女。最后我成了带教全科医生，再后来又得了一种慢性病。和众多自体免疫疾病患者一样，我的问题出现二十年后才确诊：体力和精力下降，平衡出现问题，可怕的脸部阵痛，视力下降。出现足下垂后，我最终被确诊罹患多发性硬化症。导致免疫细胞攻击大脑原因何在？我的医生指出，导致多发性硬化症的危险因素中，遗传因素只占10%到30%，其余是各种未知的环境因素。他没有告诉我如何应对这些未知因素，仅仅开了降低复发的干扰素和共聚物-1。他说复发越少，一来致残程度越底，二来再过十年，我还能如那时一样行走自如、工作有效、生活无妨，这种可能性会大增。我立即开始药物注射。随后四年只有一次复发：右臂短暂无力。然而，我日趋虚弱，机能和活动耐力日益丧失。我先是不能慢跑了，随后站立变得困难。即便用了最新的药物治疗，最后步行和端坐也是累人之事，我要靠一张斜背轮椅。随着时间流逝，因病卧床不起不可避免，这越来越明显。我到了人生的十字路口。不管是对我们理念的热衷，亦或是拒绝悄无声息地步入死亡，这些动力让医生亲身试验已经存在数百年了。我只有两个选择：要么调节心态，接受现实，即虽然接受最佳治疗，但是残疾日剧，要么更为积极主动，自己应对健康状况。我曾是个斗士，如今已身心疲惫。不过，只要我能，我还想起身行走，即便区区几步。我开始研究文献，一篇篇阅读PubMed上的文章，我心里明白当今临床治疗萌发于数年或数十年前的基础科学文献所撒的种子。我希望能找到阻止我日益恶化残疾的魔弹。一开始，我寻找多发性硬化症药物的最新动物实验文章。最终，我意识到除非参与临床试验，否则不可能得到这类药物。我转而开始研究各种神经退行性疾病的相关文章，包括痴呆、帕金森症、亨廷顿舞蹈症和路·盖里格氏病。由于线粒体衰竭是多发性硬化症致残的主要因素，我深入阅读长达四年的相关文献，温故了基础科学中那些我已遗忘的内容：细胞生理学、生物化学和神经生理学。我发现几篇基础科学文章正在验证各种营养物延缓动物神经退化的作用。我将小鼠剂量换算为人体剂量，用维生素B、ω-3脂肪酸、α-硫辛酸、辅酶Q和左旋肉碱开始进行自我试验。我在这些大脑营养物中逐步加入更多的维生素和补品。谢天谢地，我的病情恶化得以放缓。不过，恶化虽然变缓，但是恶化没有停止。我的病情有了新的诊断，被归为继发性进行性多发性硬化症，这意味着还没有FDA批准的药物可以恢复我丧失的机能。我步行变得更加困难，双手拄拐走几步也让我精疲力竭。2007年夏季情况又出现了转机。我为爱荷华大学机构审查委员会审核一份研究方案时获悉神经肌肉电刺激疗法，当时我在心里嘀咕这是否对我会有帮助。我搜索PubMed，找到212篇文章，三篇针对大脑麻痹，两篇针对中风，其余的有关运动员，但没有一篇是针对多发性硬化症的。不过我心里还在想神经肌肉电刺激是否能让我再行走一两年。我请求理疗医生让我试一个疗程。他告诉我电刺激疗法（他称之为e-stim）不是多发性硬化症的批准疗法；该疗法令人疼痛，让大部分运动员疲惫不堪。虽然这种治疗可以刺激肌肉生长，但无法保证我的大脑能对这些新生肌肉发号施令。这些可能是死的、无用的肌肉甚至可能是累赘，让我现有的蹒跚步伐更加困难。不过，我的理疗医生真让我试了一个疗程。他是对的，真疼，非常疼。让我吃惊的是，治疗结束时，我没有疲惫不堪。确实，也许是电刺激所释放的内啡肽作用，我已多年没有如此美妙的感觉。我的理疗医生给我实施了电刺激结合日常锻炼的治疗方案。我一开始电刺激治疗就有了重要领悟。那营养呢？我是否摄入大脑需要的所有微量营养素？我再次阅读文献。看到Bourre关于微量营养素对大脑功能和结构影响的回顾性研究，于是我在每日治疗中加入了含硫氨基酸、大型褐藻（富含碘）、白藜芦醇（富含类黄酮）和维生素D。这篇文章虽然非常优秀，但没有罗列大脑健康需要的所有物质。我决定更加辩证地看待食物。现在我每天以药物形式摄入维生素、矿物质和必要的脂肪酸，如果更多进食富含这些物质的食物，我可能会摄入还未识别的重要营养成分。确认这些重要营养物的食物来源绝非易事。医学文献中没有相关资料，我咨询的注册营养师也不清楚，查阅的食品科学文献也一无所获。最终，我求助于Google搜索，还真有帮助。我对营养物质逐个查询，了解哪些食物含有我每天服用的微量营养素。我的新食谱就成了九杯蔬菜和水果、食草动物肉和野生鱼。我下决心采取最佳措施帮助大脑康复，于是我对环境因素进行了更深入的探究，这些因素与那些原因不明的神经和心理症状相关。有两个因素引人注目：食物过敏和毒物载量。食物过敏可能在疾病确诊前数十年已经存在，会导致大量神经和心理症状，通常没有腹部病症，而且难以识别。我的最佳选择是消除最常见的过敏源：面筋、乳制品和鸡蛋。我也了解了毒物载量的知识：补过牙的人大脑内会积聚汞，爱荷华州私人井水中出现高浓度的除草剂阿特拉津，杀虫剂和神经退化有密切关系，单核苷酸多态性与硫和/或维生素B代谢的关系，毒素不能有效清除。我在爱荷华农场长大，接触大量杀虫剂和除草剂，摄入大量汞和美国环境保护署所认定的数万种有毒物质。我知道没有一种方法可以确定我的脂肪和大脑内聚集了哪些毒素（如果有的话）。当我认定最好的方法是提升我的排毒能力后，我摄入了甲基化叶酸和维生素B以及更多的含硫氨基酸和纤维。12医生自我试验有时效果出乎意料。我只想延缓病情恶化，未曾期望康复。但是发生的情况不可思议，甚至难以想象，让我的家人、我的医生和我都目瞪口呆。采取电刺激和强化营养治疗两个月后，我坐回普通椅子，没有疲乏不堪，多年来这还是第一次。三个月时，我可以在医院的诊室之间行走。五个月时，我可以走到医院。到七个月时，我可以在住家周围骑车。采取电刺激和强化营养治疗一年之后，我骑车能骑18英里。第二年，我还在加拿大落基山脉骑马游玩呢。藉此，我改变了行医方式。我会注重告知患者如何优化营养，减少毒素载量，降低食物过敏风险。所见的结果往往是病人血糖改善，血压下降和心绞痛治愈。从我开始康复算三年了，我再次进行试验。这次是真正的试验，是一项得到机构审查委员会批准的研究计划。我正在尝试把我的干预疗法用在其他继发性进行性多发性硬化症患者身上。到目前为止，效果喜人。在2002年《科学》杂志上，Willett提到70%到90%的糖尿病、心脏病、癌症和自身免疫疾病源于环境因素。基因与大多数慢性病没有干系，是环境所致。我们应该停止责难基因，要关注个人可以控制的百分之七十。这是应对医疗危机的正解。Unit4TextA传统中医和现代西医的融通人们对传统医学和补充医学的兴趣正在引起医疗界、政府部门、媒体和公众等美国社会各界的关注。越来越多的保险公司和管理式医疗机构为传统医学大开方便之门，现在大多数美国医学院也开设了传统医学课程。艾森伯格的多项全国性研究表明也有更多人在使用补充疗法。为了便于研究替代疗法的有效性，美国国家补充与替代医学中心于1999年获得了多达五千万美元的预算。由于认识到除了要对饮食补充剂安全性和有效性进行系统性评估之外，还需要提升植物药材科学数据的质量和数量，今年为此设立了两个研究中心，以研究植物药材的生物学作用。许多患者传统模式和现代模式同时并用，这就需要将两种医学进行合理平稳地结合。传统中医的理论和技术涵盖了美国归为补充医学的多数实践，在医疗保健体系中变得日益重要。若运用得当，传统中医费用合理，技术含量低，安全且有效。在全球，正在展开针对针灸、草药、按摩和太极的诸多研究，这可阐释传统中医的一些理论和实践。雄心勃勃的研究设计提供的证据和巨大的患者需求正在推动传统中医和现代医学在临床层面的结合，而学术研究者和学术机构对两种治疗体系结合的潜力也有越来越浓厚的兴趣。针刺基于1997年美国国立卫生研究院（NIH）专家共识会议审查的证据，NIH专家共识发展小组保守建议针刺可以作为多种疾患的辅助疗法、替代疗法或综合管理方案的一部分。该专家组确认针刺可用于治疗手术后出现的和化疗引起的恶心和呕吐，也可治疗术后牙痛。专家组同时也建议针灸可作为辅助疗法或可接受的替代疗法，用以治疗成瘾、卒中康复、头痛、经痛、网球肘、纤维肌痛、肌筋膜疼痛、骨关节炎、下背痛、腕管综合症和哮喘等。未来在传统中医架构下进行的针刺临床试验与当前这一代主要主要从生物医学的角度对针刺疗效进行评判的临床试验相比，可能对针刺的疗效提供更恰当更有临床意义的评估。临床研究中现有的科学严谨性必须保持。然而，NIH数据分析的方法过于严格，限制了潜在的适应症。就治疗形态而言，针刺不同于药物，而更接近于手术和理疗。因此，针刺的疗效评估应类似于上述治疗干预方法。目前，人们正在通过进行严格研究设计取得证据，与此同时，在确立临床实践建议时也应该考虑进行大型病例系列分析得来的证据。为了阐明针刺机理并研究针刺在各种情况中的作用，人们开始运用功能性核磁共振造影（FMRI）、正电子发射断层摄影（PET）、单光子发射计算机断层摄影（SPECT）和脑磁波描记（MEG）等新兴技术。人们正在研究针刺的神经解剖/神经生理基础、生物电特性、止痛作用和对胃肠、免疫、心血管功能等领域的调节作用。美国和世界其他地方的研究更深入，投入更大，规模更大，有望发现针刺有效的其他领域。这将进一步推动针刺作为通用的治疗方法被人接受，不仅用于治疗，也用于预防疾病和促进健康。随着技术的进步，人们将继续探究并完善刺激穴位的新方法。针刺的基础研究也有助于促进人们对神经科学和人类生理、机能等领域的理解。由于患者需求提高，也由于研究和临床经验深化了人们对针刺在医疗保健中作用的理解，生物医学界、医疗保险业、医生和其他医疗提供者开始对针刺治疗感兴趣。迟早，排斥针刺治疗者将处于不利地位。针刺的治疗作用和降低成本的可能性得到更广泛的认可，这会进一步推动更多的保险公司、医疗集团、甚至联邦医疗保险扩大针刺治疗的偿付范围。我们将目睹针刺治疗越来越多地用于门诊部门、医院、康复机构和临终关怀医院。在各种临床机构里越来越多的有行医执照和无行医执照的针刺师从事针刺治疗。在有些专业领域，一些执业针刺专家和医学博士一起共事。在新千年，引导针刺治疗发展的不仅是传统中医理念，而且是来自多领域研究所形成的数据，包括神经科学、分子生物学、时间生物学、计算机和信息科学、能量学、综合生理学和临床试验创新方法。草药自古以来，人类和动物一直尝试并运用植物药材缓解病症。服用中草药前，需要对病人正确辩“证”（病理生理型态），选择相应的治疗策略和原则以指导草药/草药配方的挑选。如果配制、运用得当，草药安全有效。但是，如果没有合理用药指导，也可能导致一系列并发症。针对植物性医药的现代科学研究正世界各地都在进行，其中包括植物联合用药临床试验。在设计这些试验时，临床研究的设计者应该考虑到中医理论框架和临床方法。随机对照试验等研究设计在确定治疗疗效时既有优点又有缺点，可用于植物药材的研究，一项用草药配方治疗肠道易激综合症的临床研究已经证明了这一点。然而，评估每种药品的安全性和疗效时，除了进行临床试验，我们还应该寻找其他的研究方法。随机对照试验的替代方法包括准实验、定群研究、病例对照研究和“单项”试验。这些方法既有优势，也有局限性，但用以评估草药疗效可能更为适合。无论何种研究设计，准确测定以患者为中心的试验结果很重要，不管是普遍性结果，亦或是疾病特异性结果。不管怎么说，合理的研究设计取决于提出的研究问题和要被验证的假设。评估证据既难取得又带有主观性。除了评估的准确性，证据的综合分析完全取决于文献检索的完整性，而海外研究常常做不到这一点。而且，由于不同研究所针对的人群不同，所以有些情况下不管是随机对照试验还是数据库分析均无法独立对相应的问题给出答案。在医疗保健对现实世界中，要取得一致性常常需要运用不太严格的数据而不是所谓的硬数据。有鉴于此，在推荐临床疗法时，我们应该认可中国、韩国和日本的草药研究和治疗。相关研究已经确定了多种草药的药理基础；只要安全性得到保证，推荐治疗时应该考虑这些研究结果。为了适当开展研究并有效治疗患者，研究者和从业者必须同时接受传统医学和西方医学教育，这十分必要。中西医结合传统医学和现代医学的融通不仅仅是用现代研究设计或科学方法评估传统医学，还应该包括评估传统医学的社会内在价值。在两种治疗传统的最终融合中，政治、经济和社会因素与研究和教育一样，也起着重要作用。在临床层面上，融合涉及两个体系的理念和技术的结合，即现代医学的分析、定量和机械方法和传统中医的系统、整体和个体方法的结合。这种构架贯穿诊断、预防、治疗和康复的整个过程，并引导技术的恰当运用，这样可以取传统中医之长补现代西医之短。随着老龄化社会遭受日益增多的慢性病侵害，我们需要的医疗模式既能解决问题，又能为所有人提供费用合理的有效医疗。我们相信中西医结合就是这样的候选医疗模式。Unit5TextA身体不适能导致疾病吗？健康是身体、心灵和精神的多维体验。当我们感到不适时，我们的身体平衡会被打乱，疾病就会迅速来袭。引起失衡缘由多种多样，如持续承受的压力、忍受的痛苦和尝受的各种心酸等。我们的饮食习惯、解决冲突的方法、驾驭生活的方式都对我们的健康产生影响，不管是积极的还是消极的。只要我们不是浑浑噩噩、漫无目的地过活，我们对生活和健康就拥有神奇的掌控力。我们为什么一定要等到健康危机出现以后才去寻求改变？我们可以采取措施来缓解一些身体疾病，一来我们要关注我们的身体，二来我们还要消除那些可能发生在我们日常生活中的各种失调。对大多数人而言，我们过活得怎样，我们的身体不断地向我们发送积极和消极的信息。然而，有些人把自己的生活设为“自动驾驶”模式，并不刻意掌控生活。他们每天疲于奔命，超负荷运转，无暇顾及自己。如果身体出现任何状况，他们就忍着。这就是为什么疾病会不期而至。当我们考虑何为健康时，我们想到的是无疾病及健康，我们常常将健康与有无症状混为一谈。健康是一种涉及我们生存的每一方面的状态：身体、心理和精神。为了达到真正的健康，我们应该突破以往的生理及心理极限，这样我们才能感受到更多的平衡和健康。当我们处于健康状态时，我们充满能量和活力。健康的人步态矫健，举手投足间可见其心态温情平和。不适的文化特征我们生活在一个充满困惑的时代。人心受到蛊惑，受各种歪理邪说的感染，有半真半假的报道、有恐怖骇人的杜撰、还有赤裸无耻的欺骗。可悲的是，有些谎言其实是一种自欺。我们受蛊惑，身陷迷茫是因为我们活得浑浑噩噩，被逼得东奔西撞、晕头转向，不再用心于我们的内心真实和身外现实。任何职业、宗教或社会似乎对此都不能置身度，具有完全的免疫力。专家和骗子都在争相出招蛊惑人心，彷徨迷茫的幻影充斥着社会和媒体的各个方面。虚假这种病毒已经传播到地球的每一个角落，并深深根植于我们的思想里,似乎无人能够完全幸免于这种瘟疾。同时，我们生活在这样的一种文化中：重思考轻感受，重理性轻直觉和良知。长此以往，我们的身体智力由于缺乏使用而受到抑制或者干脆进入休眠状态。由于要应对复杂和持续紧张的生活方式的需求，我们大多数人每天都要应对巨大的压力。我们这些人工作时间长，时间安排的满满当当。由于缺乏娱乐时间，我们极易忽略身体的需求。我们匆匆弄点快餐，边吃边开车，还不忘在咀嚼吞咽的空隙打个电话。我们养成了坏习惯，忽略了自己与身体的联系，以及无所不知的身体所发出的重要信号。这种生活模式终将导致自我限制、自暴自弃，甚至自我毁灭的行为，损害我们的健康，让我们无法充分发掘潜能。和我们大多数根深蒂固的情感、心理和行为模式一样，那些让人困惑的窘境日复一日，形成反复重复的模式，直至我们认识它们、并对此进行矫正和改变。就这样，我们脱离了和身体的联系，我们放弃了自我，也就不免失去了与生俱来的那种自信。我们越来越不敢冒险，失去了感知和认识内心最深处的情感的能力，失去了说出真情的勇气。而且我们继续否认并压抑那些自我保护的感受。最终导致的结果却是痛苦、羞愧、恐惧、悲伤、困惑和孤独。恐惧、否认以及切断与身体和感受的联系成为一种无意识、自我保护的习惯，一种对生活的默认反应。最深层的自我被抛弃，我们凡事不会全力以赴，而是处处明哲保身，即事事确保不输。健康健康是个进程，涉及多个方面。生活中我们面临的多数问题，无论是身体上的还是情感上的，其根源或解决方法都是多方位的。一个小小的决定可致万事聚，亦可致万事散。我们不得不慢慢建立自己的健康百宝箱，每天花点时间倾听自己的身体，尝试去感知身体为了减轻不适有那些需求。我们一定要勾绘健康的全景。我们天生会自我康复。我们中的一些人身体强健而情感脆弱，另一些则情感强韧而身体脆弱。视生活阶段和人生经历不同，还有一些人则会两种情形兼而有之。我们必须了解我们的身体，理解我们的思想，拥抱我们的精神之路。一旦我们了解了其中的关联，下一步就变得更为清晰。健康应该从关注小事着手。我们必须诚实检视自己的生活，而后确立改进的意愿。健康不是目标而是一个过程，一段旅程，一种重塑生活的方式。我们必须通过聆听和关注身体，努力使我们的思想、身体和心灵达到一种平衡。我们应该不吝时间来感受我们的情感，关爱我们的心灵。我们必须小步前行，像察觉并解决矛盾那样小心翼翼。巩固我们的精神生活是一个漫长的过程。多一份清醒，多一份意识人在生活中有得过且过的天性，整日忙前忙后，没有太多的思考或反省。随着时间的推移，我们的感受就会被麻痹。这种习惯也会形成一种墨守成规的生活方式。为了更有意识地活着，我们应该保持清醒，并积极进取，保持清醒的方法之一便是检查身体中阻滞健康，使我们情感不畅、心理添堵、身体痛苦的因素。在我们孩提时，大人训导我们要掩饰糟糕的感觉和情绪。我们很快意识到生气或伤心是不稳妥。母亲对着你的情绪大喊大叫，而父亲则在我开始发怒时则转身离开。就好像我们非常害怕纯粹的情感，将它们远远推开。可问题是被压抑的情绪会在身体里淤积，从而导致焦虑、抑郁以及其他身体不适，比如心脏病，脖子发僵或者其它更严重的问题。当我们认真面对我们所害怕的情绪或感受时，我们会发觉生活中会少了很多忐忑不安。这是因为一旦被压抑的情绪得以排解，它就会变得无足轻重，而后一切峰回路转，似乎都好了起来。然而于此之前，我们必须坦诚面对我们真情实感，否则我们无以释放被压抑的情绪。有很多工具能增强对这些情绪的感知，如记日志、冥想和全身扫描。我们的情绪也受我们对待我们身体方式的影响，一些生理因素之所以影响情绪就是因为思想、身体和精神是相互关联的。我们害怕的情绪不会轻易消失，我们的身体必须先化解那些有害情绪才能继续前行。未竟之事也不会自行消失，随着时间的推移，只会越发突出和紧要。它会反复出现，直到我们对它施以关注，并着手处理那些需要我们聆听并接受的部分。如果我们抵制愤怒，世界终究会有原因使我们愤怒。如果我们厌恶自己软弱或忧愁的情绪，世界就会如雨倾盆，给出种种理由让忧思萌发，让我们尝尽忧愁。我们抵制的事物通常会固守留存。不论是愤怒、恐惧或是羞愧，我们必须与这些内心的魔障握手言和。一旦与它们和解，我们会成为完整无缺的人。那些与自己的情感保持亲密接触的人通常不会有躯体症状，因为他们已经在关注身体内在的状况。当我们感受到难以摆脱的痛苦或持续折磨的疾病时，出现许多要引起我们的注意健康问题，注意到这一点十分重要。我们必须询问自己在压制那些感觉或记忆。如果我们对某种感觉无意识，这就意味着我们确实并不知道它的存在。这当然不是我们的过错，也不是软弱的表现。然而，通过自我反省，我们便能大大增加自我康复的机会。Unit6TextA寻求临终护理数十年前，大多数人在自己家中去世，但是医疗方面的进步已经改变了这一情况。如今，大多数美国人在医院或是疗养院中度过生命的最终时光。他们中有些人是为了治疗疾病进了医院，有些可能是选择长期住在疗养院。越来越多的人在生命的尽头开始选择临终关怀。死亡没有一个称得上“合适”的地点。何况，我们死亡的地方，大多数情况下也并非我们可以决定的。但如果有选择的机会，每个人及其家属，都应该考虑究竟怎样的临终护理最为适合，在哪里可以享受到这样的关怀，家人和朋友能否提供帮助，以及他们应该如何支付相应的费用。医院及疗养院64岁的George有充血性心力衰竭病史。一天晚上，他因为胸痛被送入医院。他与他最亲近的人事先便已决定，在任何情况下都要让医生使用最大努力来延续他的生命。所以当他需要相应的治疗时，他选择了医院，因为那里有全天候工作的医生和护士。医院提供一整套的治疗、检查及其他医疗照护。一旦George的心脏出现持续衰竭，医院的重症监护病房（ICU）或冠心病重症监护病房（CCU）就可以提供及时的救护。尽管医院有相关的规定，在有些情况下执行具有一定的弹性。如果George的医生认为他的病情并没有因为治疗有所好转，并濒临死亡，他的家属可以要求更加宽松的探视时间。如果他的家属想从家中给他带一些私人物品，可以向工作人员询问物品的尺寸限制或是是否需要消毒。不论George住在ICU、CCU还是两病床的病房，其家属都可以要求更多的私人空间。在医院环境中，对临终病人来说，身边永远会有知道该如何照料他的医务人员。这一点令病人及其家属得以安心。已有越来越多的人在生命尽头的时候选择疗养院，因为在这里，护理人员是随叫随到的。疗养院有时也被称为专业护理所，在临终护理方面有利有弊。与医院不同，疗养院里并不是全天候都有医生在场。然而，由于临终护理可以事先安排，在病人濒临死亡时，不需要事先咨询医生而开展照护。如果濒死病人已经在疗养院住了一段时间，家属很可能已经和护理人员建立了一定的关系，因而与医院相比，这里的护理工作更具个性化。如同在医院里一样，隐私也可能是个问题。有需要的话，你可以询问是否可以安排更多与家人单独相处的时间。家对于需要临终护理的人来说，家可能是最熟悉的环境。家属和朋友可以来去自由。从精力、情感和经济的角度来说，居家护理对于家庭和朋友可以是一件艰巨的任务，但这样做也有好处，况且他们通常愿意承担这样的任务。如果需要额外帮助，他们还可以选择雇用家庭护工。为了在家中进行舒适护理，需要事先安排一些服务（如上门护士）和特殊设备（如病床和床边马桶）。医疗保险也许只能支付由医生指定的服务和设备。建议事先和医生商量哪些是病人在家中舒适护理所需要的。如果临终的病人是从医院回到家里，有时医院的出院规划师，一般是社工，可以帮你做出院计划。当地社区老龄机构也可能推荐其他渠道的帮助。医生必须掌握患者在家的护理状况，他/她会安排新服务、调整治疗及按需开药。为了使临终病人尽可能舒适，遵从医生的计划非常重要。如果你认为一项治疗已经不再有用，应及时与医生沟通。姑息治疗和临终关怀医生为了希望治愈重症患者尽可能长时间提供治疗。这些病人还会接受症状护理或姑息治疗。例如，乔治伴随心力衰竭还有贫血症。治疗贫血症可以改善一些困扰他的病症，也可以让他轻松做一些事情，比如自己穿衣服或者洗澡。治疗贫血就是姑息治疗的一部分。近来，姑息治疗这个词语不仅仅意味着治疗一些症状，在美国，如今姑息治疗常指那些提升患有致命疾病的人的生活质量的综合办法。它为家庭成员提供支持，与临终关怀的概念非常类似。在姑息治疗方案中，一个多学科健康护理小组与病人及其家属共同努力，为病人提供可能患有致命疾病所需要的任何支持，不管是医疗的、社会的、还是情感上的。根据需要，健康护理小组可以由医生、护士、治疗师、顾问和社工等人组成。姑息治疗可以由医院、疗养院、姑息护理门诊、其他一些专业诊所或家庭提供。联邦医疗保险可以支付一部分治疗和药物的费用，退伍军人可以通过退伍军人事务部有资格享受姑息治疗。私人医疗保险可能会支付一部分服务费用。可以向医疗保险公司咨询相关的保险范围。姑息治疗并不要求在绝症治疗与舒适护理之间做出抉择。如果医生认为治疗对病人不起作用，并且病人只剩6个月的时间，这时就有两种选择。一是将姑息治疗转换为临终关怀；二是继续姑息治疗，但侧重于舒适护理而不是医学治疗。这就是杰克所面临的情形。他从美国空军退役，70岁时被诊断患有慢性阻塞性肺部疾病。随着疾病的进展，杰克的呼吸变得越来越困难，于是他希望尝试采用实验性治疗来缓解这种疾病。杰克获得了由美国退伍军人卫生管理局所提供的姑息治疗。在治疗肺部疾病的同时，他接受了舒适护理及战胜病魔所需要的情感支持。该姑息治疗方案也在日常家庭事务及其他方面为杰克的妻子提供支持，更便于她在家照顾杰克。有时，治愈性治疗可能不再有意义：它可能对患者没有任何帮助或者反而给患者带来不适。临终关怀正是为这种情况而设置的。准备接受临终关怀的患者明白，临床治疗已经不能治愈或缓解自己的病情。在临终护理中，临终关怀类似于姑息疗法，它不仅为患者提供全方位的舒适护理，而且也为其家属提供帮助，但临终关怀并不进行治疗。临终关怀是一种临终护理的方式，它并不局限于特定的场所。它可以在两种环境下实施：一是在家里，一是在一些机构，如疗养院、医院，甚至是单独的临终关怀中心。临终关怀汇聚了一个拥有特殊专业技能的团队，包括护士、医生、社工、牧师及经过培训的志愿者。每个团队成员都与临终患者、照料人员及家属共同努力，为他们提供所需的医疗、情感及精神上的帮助。团队中有成员会定期看望患者，并全天24小时保持电话联络，随时候命。谨记一点：不进行针对于疾病的治疗并不代表放弃所有治疗。以一个老年肿瘤患者为例。如果医生觉得肿瘤对化疗不敏感，病人选择临终关怀，那么化疗会即刻停止，但其余治疗还将继续。例如，如果此患者患有高血压，那他/她需要照常服用降压药。临终关怀并不一定是最终决定。比如，Delores82岁的时候，发现她的肾功能正在衰竭。她觉得自己足够长寿，生活幸福，不愿进行透析治疗，于是她开始接受临终关怀。一周之后，她得知孙女怀孕的消息，随即改变主意，不再接受临终关怀，而是开始透析治疗，她希望有一天能够抱上自己的第一个重孙。与Delores一样，现实幽默作家《华盛顿邮报》专栏作家ArtBuchwald在81岁时拒绝医生建议的透析治疗。2006年2月，他进入临终关怀中心，准备在几周内死于肾脏病。但他的病情奇迹般地稳定下来。当他确定死亡并没有迫近时，ArtBuchwald离开了临终关怀中心。他在玛莎葡萄岛度过了整个夏天，并于2007年1月离开人世。Unit7TextA艰难抉择还是由医生来做吧！在接受完外科手术培训不久，我便和一位年轻的医生一起工作。他是那种有感染力的人，不仅是因为他的临床经验，更是因为他对病人的专注。他身躯健硕有力，但他似乎从来不给病人居高临下的感觉，每当和病人说话时，他会出人意料地缩身下蹲，与病人平视。他会认真地倾听病人叙述病痛的每一个细节，每次问诊结束之前，总会询问病人是否还有他没解释到的问题。有一天下午，看到他在一个护士站，用健硕的胳膊比划着向一名护士抱怨一位病人的家属，我很惊奇。这是位临终的病人，这位年轻的医生安排了和病人家属的病情通报会，商谈撤掉生命支持系统和药物治疗并着手开始临终关怀。在整个过程中家属一直喋喋不休地问问题，但最终拒绝做任何决定，也不撤除任何治疗手段。“我一直在和他们说，我们要么继续给他们的亲人造成痛苦，要么可以让他走的舒服一些，”他说的同时手仍然在比划。“我告诉他们要么受罪，要么舒服，都要由他们做决定。但最终他们没有做决定就径直出了房间。”医生和病人做医疗决定的方式在过去的50年里发生了巨大的变化。多少代人以来，这些决定都是医生的专属范围；病人即便参与，在做最终选择时往往也没有什么话语权。但是这种家长式的决策模式在上世纪60年代末和70年代开始发生改变。要求给病人授权的呼声在增长；医学伦理学家也开始清楚地阐述有关病人伦理关怀的原则。临床医生们尤为拥护的一条宗旨是对患者个体的尊重。这一伦理原则已被应用于病房、诊所和手术室的工作中，也导致了一种新的临床理念的出现,即以病人为中心的医护。但是，第二条伦理原则,即尊重每个人的自主权,与第一条密切关联，在医患关系上也起到越来越重要的作用。随着时间的推移，自主权将意味着让病人自己做决定。而且，这一诠释也渐渐进入医学院校的课程，也被写入联邦法律中，因为法律规定在治疗方式的选择上医生必须与病人进行讨论。在接下来的40年里，要培养年轻的医生(我也包括在内)，除非是急诊或者一些无足轻重的决定之外，我们要约束自己，不要越俎代庖，代替病人做任何决定。但一项新的研究表明医生受到的约束太多对病人并不一定就那么好，甚至也许是不道德的。虽然医生把让病人自己做决定等同于尊重病人，许多病人却并不这样看。事实上，对大多数病人而言，那些让他们自己做的决定，似乎从一开始就根本不是他们自己想要的。研究人员在芝加哥大学调查了8000多位住院病人。当需要做医疗决定时，几乎所有的受访者都希望医生提供几种选择并提出他们的意见。但是大多数病人（三分之二）更希望让他们的医生根据自己的病情做最终的决定。FarrA.Curlin博士是一名芝加哥大学的医学助理教授，也是这项研究作者之一。他说，“研究数据明确显示大多数病人并不愿意自己做这些决定。”很显然，在治疗选择显而易见时并非难题，但如果病人的最佳医疗手段不明确时则对病人及家属构成了挑战。在这种情况下，如果医生把做决断的责任推给病人或其家属，就会雪上加霜，让本已紧张的事态更为糟糕。Curlin博士说，“如果一名具有丰富临床经验的医师都感到如此没有把握，试想一下，病人及其家属会感到的焦虑和困惑该有多么严重啊！”病人及其家属也经常意识不到，他们的医生也许正为自己的事忧心忡忡。Curlin博士指出，“医生们也许在想，‘我是谁呀，我怎么能自作主张，知道我的病人需要什么？’”医生也许不会直截了当明确自己的意见，因为他们担心自己的所做所为会超越伦理规范。一些医生会隐藏自己意见，以一种隐晦的方式指导病人做决定。虽然医生坚信自己是客观的和不带感情色彩的，但他们发出的多半都是利弊参半的信息。例如，医生会告诉家属，是否从临终病人身上撤掉生命支持系统是他们的自主选择。但是医生也会使用具有价值取向的语言来描述这些选项。医生会把一个选项向亲属描述为“合情合理的”或者“舒服的”，而另外一个则是“有侵害性的”、“积极的”或“痛苦的”。“这样，在我们交流的过程中便出现了一种很古怪的不诚实行为，”Curlin博士说，“结果是，病人认为受到了操纵而终止交流并坚决拒绝做任何决定。”那么对医生而言，保护病人自主权，亦即以病人为中心的医护理念的关键不在于是否让病人独自做决定，而在于尊重他们的意见并和他们共同负起责任。在病人需要毫不隐瞒地知悉病情并寻求帮助之时，像我那位年轻的同事，诚然还有我自己在内的年轻医生就需要对下面的问题更加深思熟虑：病人是否希望与医生分享治疗信息、是否需要医生提供指导性意见、是否希望医生把做决定的责任移交给病人。“我们必须停止在病人及其家属周围画一个圈，将其隔离，”Curlin博士继续说，“我们不要逼着他们走向孤独的境地，让他们背负自主权的负担。相反，我们要跳进那个圈,他们并肩战斗，对抗疾病。”Unit8TextA涉及人体受试者研究的伦理原则和指导方针实践与研究的分界为了明确哪些行为应该接受审查以便保护研究受试者的利益，就得把生物医学研究及行为学研究与进行公认的治疗实践区别开来，这很重要。研究与实践之间的区别模糊不清，部分原因是两者可能同时发生（例如为了评估某个治疗而设计的研究），也因为当“实验”和“研究”没有明确的界定时，明显偏离标准医疗实践的行为常被称作“实验”。“医疗实践”一词大多系指那些只为增进病人或顾客健康所采取的而且有一定成功希望的干预措施。医疗实践或行为实践的目的系为特定个人提供诊断、预防性处置或治疗。与之相比，“研究”一词系指为测试某种假设而采取的行动，可以得出结论，从而拓展或增进概括性知识（诸如理论、原则以及对一些事物之间关系的表述)。研究一般有一个正式的计划，计划中有预设的目的及达到目的所需的步骤。基本伦理原則“基本伦理原则”指一些总体性判断，用以评判许多特殊伦理规则以及对人的一些行为所做的评价是否合理的基本理据。除了我们文化传统中所公认的原则之外，涉及人体受试者研究的基本伦理原则有三个：尊重个人原则、善行原则及公正原则。1.尊重个人尊重个人至少包含两个伦理信念：第一，个人应该被视为有自主行为能力；第二，自主能力受损者应受保护。尊重个人的原则因此一分为二，成为两个不同的道德要求：承认自主权的要求和自主能力受损者要受保护的要求。对大多数涉及人体受试者的研究而言，尊重个人即要求受试者自愿参加研究且对研究有充分了解。然而有些情况下这一原则的应用并不明确。让囚犯参与研究是一个有指导意义的例子。一方面，似乎按照尊重个人的原则要求的话，不应该剥夺囚犯自愿参加研究的机会。而从另一方面讲，在监狱条件下，囚犯可能要么受到巧妙的胁迫、要么迫于过度的压力才参加研究活动,否则他们并不愿意自愿参加。而尊重个人原则又规定要保护囚犯。这样，囚犯“自愿”参与研究还是“保护”他们就成了难题。在多数两难的情况下，尊重个人常常是在由尊重个人原则本身所提出的各种相互对抗的请求之间进行平衡。2.善行对待他人的方式是否符合伦理要求不仅在于尊重其决定并保护其免遭伤害，还应尽力确保他的健康。此类待人之举属于善意原则的范畴。“善行”一词通常被理解为涵盖超越义务的慈善行为。在此文，善行的含义更严格，被理解为一种义务。据此制定了两个通则对善行的这一含义进行补充说明：（1）不伤害；（2）让潜在的益处最大化，让潜在的害处最小化。希波拉底的箴言“不伤害”历来是医学伦理的基本原则。ClaudeBernard将其延伸到科学研究领域，主张不管对他人可能带来多大的益处亦不应伤害个人。然而，即使规避伤害也要了解什么会带来伤害；而且在了解的过程中可能有被伤害的危险。另外，希波拉底宣言要求医生“依其判断所及”为病人造福，而了解什么会带来益处也会置人于危险之中。而这些规范引发的问题是决定即便有危险何时理应追寻益处，何时又因有危险而放弃追寻益处。3.公正谁应享受研究成果所带来的益处？谁应承担研究的负担？这是公正问题，亦即“分配时公平”或“应不应该”的问题。无故拒绝该受益者受益或无理强加负担都会导致不公平。公正原则的另一种解读是平等之人当应平等对待。但是，这句话需要析解。谁平等而谁又不平等呢？证明分配不公要考虑的因素有哪些呢？几乎所有的评论员承认，出于特定目的，进行差异化对待的标准理应包括有无经验、年龄大小、是否贫困、有无能力、功过大小和地位高低等因素的差异。这样就必须说明在哪些方面应平等对待。公正分配负担和益处的方式已经有几个普遍认可的原则。每个原则都涉及负担和益处分配的有关特性。这些原则是：（1）人人均等，（2）依据个人需要，（3）依据个人努力，（4）依据个人对社会的贡献，及（5）依据个人功绩。应用把这些总则应用于研究行为需要考虑以下三点要求：知情同意、风险/得益评估以及研究受试者选择。1.知情同意尊重个人原则要求受试者在其力所能及的范围内让其有机会选择在他们身上会发生什么或者不会发生什么。他们这样的机会就是要完全满足知情同意的所有标准。2.风险与得益评估对风险与得益的评估要求一系列已经仔细斟酌过的相关资料，其中包括有时采用其他方法以获取研究所追求的益处。因此，评估对系统、全面收集拟将开展研究的相关信息而言既是机会，也是责任。对研究者而言，评估是检查拟将开展研究设计是否合理的一种手段。对审查委员会而言，评估是评判给受试者带来的危险是否合理的方法。对未来的受试者而言，评估将帮助他们决定是否参与研究。3.研究受试者选择尊重个人原则的表现形式是要求知情同意，而善行原则的表现形式是要求进行风险/得益评估，同样，公正原则引出道德要求，即在选择研究受试者时应该有公平的步骤和结果。选择研究受试者时的公正体现在两个层面：社会与个人。个人层面的公正要求研究工作者在选择受试者时要表现出公平：亦即不该将可能得益的研究分配给自己偏爱的病人，而只选“不理想的”人进行有风险的研究。社会层面的公正要求在应该和不应该参与某一特定研究的受试者之间划清分类界限，而区分的根据一是受试者承受负担的能力，二是给已经为病所累的人再加负担是否恰当。因此，以下情况可被视为社会层面的公正：选择受试者类型时有先后顺序（比如先成人再儿童）；有些潜在受试者（例如被收容的精神病患者或囚犯）如果真要参与研究，也仅在特定情况下才可以参与。Unit9TextA身为医生意味着什么？过去几十年间，医学院校的课程设计及其实施发生了重大的变化，这在很大程度上反映了医学院院长和教师们的良苦用心，他们致力于帮助学生做更好的准备，以应对未来整个职业生涯中的各种挑战。虽然实施的变革的确令人称赞，但仍有更多未竟之事。我曾在许多场合提出，医学教育界只有对医学教育的目标做出更加清楚的界定，才会更加清楚需要做出何种改变。我也曾建议，为了在医学教育的目标上取得共识，必须首先回答一个根本性的问题：身为医生意味着什么？这反应了我的信念，我认为医学教育的主要目的之一就是让学生深入学习身为医生的意味所在。毕竟，当他们从医学院毕业时会被授予医生这个头衔，即使他们还没有做好从事实际医学实践的准备。即使这样，当他们接受医生这个头衔时，难道不该理解身为医生的意味所在吗？提出这个问题，我不想对医生一词做出可以在字典中所找到的那种中规中矩的定义。相反，我的目的是在医学教育界寻求对医生的特征，即个人素质的一致看法。这些特质是指那些能够满足大众对于医生期待的品格属性。已经有人提出，掌握可以运用到医学实践中的丰富知识和全套技能就是对身为医生意味着什么做出了阐释。如今，做医生需要一些基本知识和技能毋庸置疑。但是同样显而易见的是，医生所需的知识和技能因他们所选的职业道路的不同而有所不同。因此，虽说医生要行医就必须掌握知识和技能，但是不可能通过确定所有医生必须掌握的知识和技能来阐释身为医生的意味所在。但是，我认为如果想满足大众的期待，所有医生应当具备一些特有的个性特质，而正是这些特质界定了医生身份的本质。首先，医生必须关心病人。美国医学年鉴中最著名的引文之一是FrancisPeabody1925年对哈佛医学院学生的演讲。Peabody在演讲中说：“照顾病人的秘诀在于关心病人。”有许多文采灼灼的文章描述了病人是多么看重真正被医生关怀的价值。但是在现代社会，医务工作者经常把关怀等同于治疗，有时他们倾向于将自己的角色局限于提供能够让病人病愈康复的治疗。不幸的是，这经常意味着不论医生选择哪种治疗，他们时常忽略了关切态度的重要性。更糟糕的是，1一旦病人不能病愈康复，有太多的医生认为他们也就无计可施，因此只有敷衍应付，以最省事的方式满足病人的需要。事实上，人们现在很清楚，当病人知道治疗不再有效，治愈不可能的情况下，对他们的关怀则变得更加重要。几年前，海斯廷斯中心发起了一个项目给医学目标做个界定。该项目的四大目标之一被称作“对病人施以关怀救治，对无救者施以关怀”。因此，医生必要清楚地理解，为了服务医学的目标，当他们不再能给病人开处任何治疗或者不可能治愈疾病时，他们还是有责任继续给病人关怀。如果在这些情况下他们不能继续给病人关怀，也就是说不再关心病人的话，病人就会觉得在关键时刻被自己的医生所抛弃。很明显，医生身份的本质要求医生不允许上述情况发生。第二，医生必须爱钻研。医学历来有个传统，赞美医务工作者对疾病机理、对各种临床疾病的诊断和管理的理解。毋庸置疑，不管是入行学习还是职业生涯中不同阶段的提升经常只取决于一个人的知识。但事实是，医学中有大量未知的东西，而且每个医生对于那些已有知识也有大量不了解的地方。鉴于此，医生对医学求知欲的价值就显而易见了。这种钻研精神在很大程度上提升他们的医护质量，因为钻研可以保证医生在职业生涯中与时俱进，不断获取他们履行职责所需要的、并与医学性质变化相适应的知识和技能。不过，同样重要的是，要认识到这种钻研精神一个更为直接的作用是提高医生针对每位病人的医护质量。在其新书《医生怎样想》中，JeromeGroopman强调，医生所犯的大多数误诊来自认知上的错误。他指出因为行医本身固有的不确定性，医生在面对病人时很容易太快锁定某种诊断，或锁定采取某种治疗方案。医生这样做的风险是忽视那些能够推翻现有诊断的一些蛛丝马迹。尽管病人可能表现出某一疾病的典型特征，真正的医生在做出诊断、开始治疗之前总会稍作停顿，问问自己：“就这个病人的病情还有什么情况是我不明白的？”或者重要的是要问：“在开始治疗前，我应该了解这个病人的哪些信息？”最后，医生必须具有公民意识。公民意识是个理解起来令人困惑的概念，因为现代社会中个体医生的公民责任趋于模糊。多年以来，公民责任已经被视为职业操守的一部分，通过某种方式至少是隐式地嵌入社会契约的背景之中。而社会契约界定了医生这一职业对于社会的总体责任，这一责任在很大程度上表现为职业机构与大众之间的关系。但是BillSullivan在《工作与诚信：美国职业精神的危机与展望》一书中指出，让每个医生更加亲历而为，通过个人的努力来履行医学对社会的责任至关重要。他认为，医生的心之所系必须是保证他们所隶属的职业机构注重于服务大众的利益，而非简单地满足机构成员的利益。但是，医生的公民意识应当超越上述局限，从而涵盖有意识地通过不同方式为改善自己所居住的社区而做的努力，诸如参与社区机构以及发挥他们的一技之长组织参与一些专门为了提升大众健康而举行的志愿者服务等。因此，我认为虽然一个不关心病人，不钻研医学，而且没有公民意识的医生可能具有高超的医学技能，但这样的人不能真实地反映身为医生的本质。鉴于此，有必要让医学院校在继续修改教学计划之时，要保证他们的毕业生能关怀病人，对医学有钻研精神，而且具有公民意识。医学院的院系主任和教师们必须清晰地理解，虽然他们的毕业生在住院实习期间会获取从事他们所选专业所需诸多知识和技能，而正是在医学院，他们必须学会作为一名真正医生的基本素质。Unit10TextA美国医疗保健体系美国是地球上最大、最具多样性的国家，我们的医疗体系反映了这一点。每年我们在健康保健上支付了近2万亿美元，这一数字几乎是我们国民经济的七分之一。尽管如此，我们仍是世界上为数不多并非