从最新指南看CKD患者的降压策略课件

从最新指南看CKD患者的降压策略肾内科李建军2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对总体风险评估更新，这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出的风险评估方法结果较吻合ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者2013年ESH/ESC高血压指南：

如何寻找高血压合并CKD患者推荐推荐强度证据级别肾脏所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（目前推荐MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改善计算的精确性）ⅠB所有高血压患者试条法测定尿蛋白ⅠB点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ⅠB眼底检查出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关ⅡaC不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除了在年轻患者ⅢCManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.JNC8

vsKDIGO2012-Bp区别之一：KDIGO2012-Bp:根据尿蛋白:

BP<130/80KDIGO2012-GL:24小时尿蛋白>1gBp<125/75区别之二：JNC8

:所有CKD首选RASIKDIGO2012-Bp:

有尿蛋白首选RASIJNC8

vsKDIGO2012-Bp相同之处老年人未单独定标准合并糖尿病和不合并糖尿病基本没有区别临床举例1初诊F80

w40kg高血压动脉硬化多年用药：洛汀新多年肾功能进行性恶化Cr2012-8

1202012-10

1452012-12

1752012-2

220复诊停用洛汀新尿常规（-）肾动脉彩超&双肾Bus双肾偏小，表面凹凸不平无肾动脉狭窄，但RI升高肾功能好转病例2M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARBCompanyLogo治疗过程夏季需停用利尿剂调整CCB+RASS+利尿剂8年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标春季140/90,夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整病例3

F43恶高肾损害24小时尿蛋白1g治疗经过：初步Bp180/110严格控制Bp130/70肾功恶化Cr

80→180重新调整Bp

150/80

Cr

180→90

最初治疗违反了阶梯降压，降压过快。且分析当初肾功能有异常，Cr80是正常高线，说明肾脏市区了代偿功能，加之降压过快，成为肾功能进一步恶化的原因感悟：降压同时要防止器官的低灌注重要脏器低灌注体位性低血压----头晕胸痛血肌酐升高关于CKD降压目标青年GFR>60中老年GFR>60青年GFR<60中老年GFR<60CKD患者降压药的使用(一)使用RASI单药治疗高血压伴微量白蛋白尿糖尿病肾病早期代谢综合征伴微量白蛋白尿血压正常的慢性肾小球肾炎（肾病）IgANMNFSGSHSPNLN注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏排除盐负荷能力下降有关）18为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药物联合降压BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压理想治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究DBP：舒张压；MAP：平均动脉压AASK MAP<92目标血压(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更好ElliottWJ,etal.AmJHypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收缩压舒张压0-2-4-6-8-10-12-14-16血压下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4一项随机、双盲、平行分组的研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随机接受依那普利5mg和波依定®5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周，比较两种治疗方案降压疗效。RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比，

有效延缓CKD进展BakrisGL,etal.Lancet2010;375:1173–1181.ACCOMPLISH研究：CKD进展CKD进展定义为肌酐倍增或eGFR＜15mL/min/1·73m2,或需要透析CK