缺血性卒中急性期治疗与二级预防课件

缺血性卒中急性期治疗与二级预防云南省第一人民医院神内科

丁里教授第1页，共90页。列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病第2页，共90页。WorldStrokeDay10月29日OneinSix每6秒钟就有1人死于中风病每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风10月8日全国高血压日11月14日联合国糖尿病日第3页，共90页。全球卒中致死的三大国家中国：1652535印度：771067俄国：517424第4页，共90页。中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10万）第5页，共90页。卒中亚型、内科疾病和严重程度WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361第6页，共90页。缺血性卒中急性期治疗第7页，共90页。早期救治的关键：再灌注和神经保护第8页，共90页。院内卒中的急救流程与规范（7Ds）卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min第9页，共90页。国际卒中指南的建议公众意识和教育通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(Ⅱ类证据，B级建议)卒中治疗延误的原因：意识＋认识多途径的健康教育通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(Ⅱ类证据，B级建议)第10页，共90页。国际卒中指南的建议转诊和患者转运立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(Ⅱ类证据，B级建议)

对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中(Ⅳ类证据，优良临床实践)面-臂-言语试验*Giveme5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）Agreementbetweenambulanceparamedic-andphysician-recordedneurologicalsignsusingtheFaceArmSpeechTest（FAST）inacutestrokepatients.Stroke2004;35:1355–1359第11页，共90页。第12页，共90页。第13页，共90页。第14页，共90页。基于发病时间患者分类及其处理第15页，共90页。一般处理第16页，共90页。基于发病时间患者分类及其处理第17页，共90页。3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗第18页，共90页。不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数Lansbergetal,Stroke2009获益有害第19页，共90页。不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.第20页，共90页。指南（ACCP-9、ASA)第21页，共90页。静脉溶栓第22页，共90页。静脉溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素第23页，共90页。

绝对禁忌症

病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）第24页，共90页。相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭第25页，共90页。高血压：溶栓过程中和溶栓后的处理1监测血压2DB>1403SB>230或DB121-1404DB180-230或SB105-120前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。硝普钠0.5μg/kg/min，直到理想水平。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。目的是血压降低10-15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。第26页，共90页。第27页，共90页。关键救治时间点第28页，共90页。FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家项目目标医院第29页，共90页。GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％第30页，共90页。中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.第31页，共90页。WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间第32页，共90页。WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较第33页，共90页。结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needletime）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needletime）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.第34页，共90页。基于发病时间患者分类及其处理第35页，共90页。缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的<15％缺血半暗带血流减少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415第36页，共90页。缺血半暗带

第37页，共90页。多模式影像学第38页，共90页。再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的／额外的／强化的血流供应第39页，共90页。缺血性卒中的二级预防第40页，共90页。我国卒中现状日益严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3第41页，共90页。面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1第42页，共90页。第43页，共90页。卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《2010卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

.第44页，共90页。第45页，共90页。缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第46页，共90页。其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第47页，共90页。第48页，共90页。大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.第49页，共90页。颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.第50页，共90页。降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第51页，共90页。卒中10大可控危险因素：高血压危害最大INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第52页，共90页。PROFESS研究证实：

高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.第53页，共90页。卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系第54页，共90页。对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：

缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140mmHg/90mmHg，理想应达到≤130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案第55页，共90页。降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第56页，共90页。他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P<0.001主要冠脉事件35%P=0.003针对卒中二级预防的他汀研究：他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.第57页，共90页。2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第58页，共90页。新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第59页，共90页。新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读年龄>21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险<7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读第60页，共90页。胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平<2.59mmol/L或使LDL-C下降幅度达到30%-40%；伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，应将LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

长期使用他汀类药物总体上是安全的；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案第61页，共90页。降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第62页，共90页。血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓第63页，共90页。抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成64胶原凝血酶

TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫、西洛他唑磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制第64页，共90页。接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:2342–2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施第65页，共90页。国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯吡格雷作为首选推荐1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1

对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).

在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第66页，共90页。如何区分卒中再发高危患者呢？

通过科学分层确定高危患者危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念第67页，共90页。通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283第68页，共90页。对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4

。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-374MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20第69页，共90页。ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%第70页，共90页。*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400–407德国研究：ESSEN≥3分患者再发血管事件风险显著高于<3分患者！无血管事件比例*(%)第71页，共90页。中国验证：ESSEN≥3分患者卒中复发风险

显著高于<3分患者MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡第72页，共90页。ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗第73页，共90页。ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差Lancet2009;373:1849–60第74页，共90页。CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林

显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8第75页，共90页。MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244)波立维75mg/d+ASA75mg/d单用波立维75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.160.20随访月数

0

3

6

9121518主要终点(ITT)Lancet2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。第76页，共90页。长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。第77页，共90页。氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp<0.05p<0.05第78页，共90页。特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二级预防指南第79页，共90页。第80页，共90页。中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制第81页，共90页。基于病因和发病机制的干预第82页，共90页。遵循指南对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？第83页，共90页。美国