急性胰腺炎(Acute-Pancreatitis)课件

急性胰腺炎

ACUTEPANCREATITIS中山大学附属第一医院消化科李初俊lichujun@211ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎是怎么一回事?2ACUTEPANCREATITIS通过本章节学习，

希望了解些什么？3ACUTEPANCREATITIS胰胆管的解剖关系5ACUTEPANCREATITIS胰腺的解剖关系6ACUTEPANCREATITIS正常胰腺CT影像7ACUTEPANCREATITIS正常分泌的两种胰酶形式具有生物活性的胰消化酶无生物活性的酶（酶原或前体）8ACUTEPANCREATITIS酶原以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内，并以磷脂膜与胞浆隔绝主要有：胰蛋白酶原糜蛋白酶原前弹性蛋白酶前磷脂酶激肽释放酶原10ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎定义指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症12ACUTEPANCREATITIS病理分型---水肿型(间质型)胰腺肿大、水肿、分叶模糊间质水肿、充血与炎症细胞浸润14ACUTEPANCREATITIS病理分型---出血坏死型胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失可并发脓肿、假性囊肿、瘘管出现胰液外溢和血管损害15ACUTEPANCREATITIS临床分型轻症急性胰腺炎(Mildacutepancreatitis,MAP)胰腺水肿临床常见，呈自限性重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)胰腺可出血坏死常继发局部和/或全身并发症病死率高16ACUTEPANCREATITIS病理分型与临床分型的关系水肿型-轻症?出血坏死型-重症?17ACUTEPANCREATITIS病因胆道疾病胰管阻塞酗酒和暴饮暴食手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物其他18ACUTEPANCREATITIS发病基础胰液分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少20ACUTEPANCREATITIS机制Ⅰ：梗阻与反流胆道疾病壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)→胆汁逆流Oddi括约肌松弛→十二指肠液(含肠激酶)反流炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支胰管阻塞胰管结石、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄21ACUTEPANCREATITIS机制Ⅲ：内分泌与代谢障碍高钙血症胰管钙化胰液分泌胰蛋白酶原激活家庭性高脂血症内脂质沉着23ACUTEPANCREATITIS起主要作用的消化酶(I)磷脂酶A分解细胞膜磷脂→溶血卵磷脂(有细胞毒作用)→胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏→坏死、溶血激肽酶使血中激肽酶原转变为胰激肽和缓激肽→血管扩张、通透性增加→微循环障碍、休克、剧烈的内脏疼痛25ACUTEPANCREATITIS起主要作用的消化酶(II)弹性蛋白酶水解、破坏血管壁的弹力纤维→出血、血栓脂肪酶参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用26ACUTEPANCREATITIS临床表现Ⅰ：症状腹痛恶心、呕吐及腹胀发热休克水电解质及酸碱平衡紊乱其他27ACUTEPANCREATITIS临床表现Ⅱ：体征全身状况腹部体征MAP：较少，可有上腹症，症征不等SAP：体征多且重（见后）28ACUTEPANCREATITIS局部并发症胰腺脓肿假性囊肿30ACUTEPANCREATITIS全身并发症消化道出血败血症及真菌感染多脏器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病31ACUTEPANCREATITIS血清淀粉酶发病6~12h开始升高;48~72h下降;持续3~5d确诊：超过正常值3倍；可疑：超过正常值2倍其他急腹症也可升高与病情严重程度不成正比32ACUTEPANCREATITIS尿淀粉酶病后12~14h升高;下降慢，持续1~2周测定值受患者尿量的影响33ACUTEPANCREATITIS血液常规检查白细胞常增多中性粒细胞核左移血液浓缩34ACUTEPANCREATITIS血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶（24~72h）可持续7~10d特异性优于淀粉酶早期诊断意义不大35ACUTEPANCREATITIS血液生化检查高血糖高胆红素血症低血钙低蛋白血症低氧血症36ACUTEPANCREATITISCRP组织损伤和炎症的标志物非特异性胰腺坏死时明显升高评估与监测病情37ACUTEPANCREATITIS特殊检查及评价X线腹部平片B超CT38ACUTEPANCREATITISCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变（局部或弥漫胰体增大）C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿

A-C级：MAPD-E级：SAP39ACUTEPANCREATITIS轻症急性胰腺炎的诊断持续、剧烈的上腹痛恶心、呕吐、发热上腹压痛但无肌紧张血和（或）尿淀粉酶显著升高影像学依据排除其他急腹症40ACUTEPANCREATITIS重症急性胰腺炎特点有上述急性胰腺炎表现伴有全身并发症和/或局部并发症41ACUTEPANCREATITIS重症急性胰腺炎诊断标准

（1992年亚特兰大国际胰腺病会议）除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失可有上腹肿块可有腰部瘀斑或脐周瘀斑42ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死43ACUTEPANCREATITIS轻症急性胰腺炎的治疗监护并动态监测相关指标减少胰液分泌禁食及胃肠减压抑制胃酸分泌生长抑素的应用问题补液，保持水电解质平衡对症处理：解痉、镇痛抗生素：胆源性胰腺炎抑制胰酶活性：抑肽酶44ACUTEPANCREATITIS重症急性胰腺炎的治疗严密监护严格禁食及早补充血容量，防治休克及时、足量选用抗菌素抑制胰腺分泌与与胰酶合成其他特殊措施（见后）45ACUTEPANCREATITIS内镜下Oddi括约肌切开术EndoscopicSphincterotomy,EST适用于胆源性胰腺炎46ACUTEPANCREATITIS结石嵌顿47ACUTEPANCREATITIS胆总管结石网蓝取石术48ACUTEPANCREATITIS胆管引流术49ACUTEPANCREATITIS外科手术治疗诊断未明，与其他急腹症难于鉴别时虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化继发胰腺感染或腹腔感染时合并胆道疾病50ACUTEPANCREATITIS腹膜透析与腹腔灌洗适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液作用清除腹腔内物质对用膜的刺激避免有害物质进入血循环而损害全身脏器防止早期并发症，降低早期死亡率51ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的预后取决于病理类型是否合并感染影响预后因素年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症52ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的预防积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食53ACUTEPANCREATITIS病例张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因