容量治疗与输血的指征课件

容量治疗与输血的指征输血指征（TransfusionTrigger)输血指征是血液保护的核心我国输血规范：Hb 70g/L美国国立卫生研究所 70g/L美国血库协会 80g/LHerbert（1999）：

低危70~90g/L;高危100~120g/L

输血指征与Hct输血指征 血液保护的核心Hct(Hb) 输血指征的眼睛该输的血 一点不含糊不该输的血 一定要劝阻

Recommendation:RBCTheconsultantsandASAmembersstronglyagreethatRBCshouldusuallybeadministeredwhentheHblevelislessthan6g/dLandstronglyagreethatRBCareusuallyunnecessarywhenthelevelismorethan10g/dL.2006ASA

血液保护的综合措施输血指征术前自身储血(PAD)术中、术后血液回收(IDBS、POBS)急性等容血液稀释(ANH)减少失血措施

1)控制性降压(deliberatehypotension)2)药物(pharmacologicagents)3)驱血带、止血带(exsanguinate

、tourniquet)4)动脉内球囊阻断术(Intra-aorticballoonocclusion)节约用血的关键

是掌握输血指征Hb的输血指征(Hb-basedtransfusiontrigger) 70g/L生理学输血指征(physiologicaltransfusiontrigger) 80~100g/L＞80岁,冠心病,脑血管病，发烧，高代谢生理输血指征相对心动过速HR>110~130次/分MAP<60

年轻病人<55mmHgCAD,CVD,高血压<70~80mmHgST段压低>0.1mv,抬高0.2mv氧合参数

PvO2<32mmHgO2ER>50%SvO2<50%VO2>10%大面积烧伤后输血对转归的影响(多中心研究)烧伤面积>20%21个烧伤中心,666例,79%病人输RBC14单位结论:输血数与大面积烧伤病人死亡率和感染率有关,应把血制品留给生理上需要者

PalmieriTLetal.CritCareMed2006,34:1602~1606

节约量（ml）金额（元）红细胞悬液（420元/200ml）106300223200血浆（48元/100ml）19495093600合计3012503168002006年比2005年节约用血量及金额2005与2006年术后死亡与并发症的比较人数（％）2005年2006年手术例数408503死亡20（4.90％）14（2.78％）二次开胸18（4.41％）12（2.39％）心衰10（2.49％）10（1.99％）肾衰5（0.12％）7（0.14％）严重感染17（4.17％）9（1.79％）长期呼吸支持18（4.41％）15（2.98％）神经并发症01（0.2％）2005与2006年血浆代用品用量比较瓶2005年2006年佳乐施431816长源血安088贺斯23345万汶55571人血白蛋白（5g）85186人血白蛋白（10g）448253输血限制组与开放组30天死亡率比较容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗Volumetherapy液体治疗Fluidtherapy(management)容量复苏Volumeresuscitation树立容量第一的观点麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、麻醉药影响手术和创伤丢失容量节约用血要靠容量血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH）高容血液稀释（HVH）心排血量的决定因素心率心律80％在V20％在A前负荷万岁前负荷A心肌收缩B心排血量后负荷C血容量干与湿之争

（Wetvs.Dry)湿派（3～4～6L）或40ml/kg干派（1～2L）或15ml/kgHolteK.TATM2004,6:54~55湿派观点1.补充术前丢失量2.补充每日维持量3.补充“第三间隙”丢失量及失血量4.改善围术期器官功能5.改善病人恢复，缩短住院时间HolteK.AnnSurg2004,240:892~899干派观点（一）1.手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留2.晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h3.不补充“第三间隙”及前负荷4.用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定5.防止组织及肺水肿干派观点（二）6.减轻肾负担，减少尿潴留7.防止心脏过负荷8.早期恢复胃肠运动，加快吻合口及伤口的愈合9.不影响凝血功能JoshiGP.AnesthAnalg2005,101:601~605容量治疗的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30提供每日基础液体需要量－－晶体液维持正常血容量和血流动力学稳定－－胶体液补偿间质和细胞内液体丢失－－晶体液促进微循环血流－－胶体液维持足够的血浆胶体渗透压（COP）－胶体液容量治疗的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的血液高凝状态－－胶体液防止自由基导致的再灌注细胞损伤－－胶体液保证组织细胞足够的氧运输－－胶体液＋RBCS促进利尿－－晶体液晶胶使用的比例3：6＝1：2晶胶比例实施晶体液/胶体液的联合输液方案围术期晶胶比1：0.5～1：1容量治疗因病人和手术种类而异肺叶切除术食管癌根治术前列腺摘除术（TUR）颅脑手术明胶vs.羟乙基淀粉分子量小（20,000D）分子量大（130，000～200，000D）扩容效力（60～70％）

扩容效力（100％）血管内停留时间较短（2～4h）

停留时间较长（4～8h）对肾功能无影响

有一定影响对凝血功能无影响

有一定影响无剂量限制

有剂量限制有较多过敏反应

过敏反应较少4~5%白蛋白6%右旋糖酐3~4%明胶6%羟已基淀粉容量效应副作用过敏反应皮肤瘙痒凝血功能100%100~120%80~100%100~120%

1/10，0001/4，0001/3，0001/20，000

++

胶体液:作用和副作用HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton万汶和贺斯的分子量分布表

各种静注羟乙基淀粉成分的比较溶液胶体平均分子量取代及Na+CL－k+Ca+Mg糖

（Da）(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mg/L)6%万汶四聚淀粉130,0000.4154154－－－－Pantaspan五聚淀粉264,0000.45154154－－－－6%或10%贺斯五聚淀粉200,0000.5154154－－－－6%EloHaes六聚淀粉200,0000.6154154－－－－6%Hespan羟乙基淀粉450,0000.7150150－－－－Hextend羟乙基淀粉670,0000.7143124350.999胶体液过敏反应发生率明胶类1/3000右旋糖酐1/4000白蛋白1/10000羟乙基淀粉1/20000LaxenaireMC.AnnFrAnesthReanim1994,1:301~10

有了万汶不要嫌弃贺斯6%贺斯（200/0.5/6.0）6%万汶（130/0.4/9.0）

什么是取代级(0.4)和C2/C6比值（2.7）的最佳组合？生理盐水VS.平衡盐溶液

（Normalsalinevscompoundsodiumlacate)生理盐水的非生理性1）氯化物大于血浆（154：98~102mmol/L）2）缺少K+，Ca2+，Mg2+3）缺少保持正常pH的缓冲剂体内液体容量的分布总体重的百分比（%）容量（L/70Kg）总体液量6042细胞内液量4028细胞外液量2014间质液量1611血浆量43各种液体血浆扩张效果5%葡萄糖500ml36ml平衡液或0.9%盐水500ml107ml5%白蛋白500ml375ml6%万汶500ml500ml注：1g白蛋白可占有水14~15ml6%万汶扩容效果为100%血浆主要离子与生理盐水和平衡液的比较

主要离子（mmol/L）血浆0.9%Nacl复方乳酸钠

Cl－103154111Na＋142154131K＋4.0—5.0Ca2＋2.5—2.0Lactate0.54~1.8—29血浆主要离子与生理盐水和平衡液的比较

主要离子（mmol/L）血浆0.9%Nacl复方乳酸钠Cl－103154111Na＋142154131K＋4.0—5.0Ca2＋2.5—2.0Mg2＋2.0HCO3－24Lactate0.54~1.8—29胶体液主要离子浓度的比较主要离子(mmol/l)6%贺斯6%万汶4%佳乐施3.5%海脉素HextendCl－154154125145124Na＋154154154145143K＋———5.13Ca2＋————5Mg2＋————0.9Glucose(mg/l)————99生理盐水与平衡液的比较

0.9%Nacl复方乳酸钠溶液酸碱平衡

高氯血症酸中毒明显增高

正常或发生率低尿量

减少

不减少

首次排尿时间

明显延迟

不延迟血清肌酐

术后2天升高约20%未见升高失血量

显著增多

不增多胃肠黏膜灌注

较差

较好精神改变和腹部不适

发生率明显升高

未见见ProushDSetal.Anesthesiology2000,93:1163~9医源性高氯血症代谢性酸中毒损害终末器官灌注和细胞机制抑制心肌功能，降低心排血量增加肾对血管紧张素Ⅱ敏感性，产生肾血管收缩减少肾小球滤过率和肾血流，降低肾功能

医源性高氯血症酸中毒增加肺动脉压损害胃的蠕动和肠道灌注增加术后腹部不适和呕吐发生率增加失血和凝血紊乱大血管手术，器官移植或严重创伤，在开放止血带或阻断带时，乳酸和碳酸负荷加重酸中毒高氯血症酸中毒最大的危险临床医师的反应

1.不认识2.与阴离子间隙酸中毒、呼吸性酸中毒混淆临床医师误导为

1.病人低血容量2.把酸中毒看成外科原因高氯血症产生机理根据stward理论，强离子在水溶液中几乎完全离解，从而产生强离子差（SID）SID=（Na++K++Ca2++Mg2+)-(Cl－+Lactate)Cl－↑，H+↑，就产生酸中毒对抗酸中毒关键在于Na+含量平衡液存在的问题缩短凝血时间，引起中度高凝状态使乳酸水平升高勃脉力A：不含Ca2+，含近似生理浓度的Mg2＋,不含乳酸盐（含醋酸盐）勃脉力A与平衡液的比较主要离子（mmol/L）勃脉力A复方乳酸钠溶液Cl－98111Na＋140