腹部病症分析教学课件

腹部常见病征分析

1.腹部常见病征分析1.腹水Ascites肝肿大Hepatomegaly脾肿大Splenomegaly腹部肿块AbdominalMass4123

腹部常见病征分析2.腹水Ascites肝肿大Hepatomegaly脾肿大腹水Ascites正常腹腔内液体50~100ml腹水：病理状态下腹腔液体量增加，超过200ml>1500ml3.腹水Ascites正常腹腔内液体50~100ml3.常见病因国外资料TextbookofGastroenterology肝硬化75%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核2%胰腺疾病1%其它9%国内资料

肝硬化42.4%肿瘤25.9%结核21.8%其它9.8%4.常见病因国外资料国内资料4.发生机制1.血浆胶体渗透压减低5.腹腔内脏器破裂导致的血腹2.门静脉压升高3.腹膜血管通透性增加4.淋巴回流受阻腹水的形成常是多因素共同作用的结果腹水5.发生机制1.血浆胶体渗透压减低5.腹腔内脏器破裂导致的血发生机制肝硬化门脉高压血浆胶体渗透压下降有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加肿瘤腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水6.发生机制肝硬化6.发生机制结核性腹膜炎血管通透性增加其它Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压肾病综合征：低白蛋白血症自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加丝虫病：淋巴管阻塞7.发生机制结核性腹膜炎7.诊断程序

常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗分析腹水病因

症状、体征、影像学检查确定腹水的存在8.诊断程序常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合诊断临床表现-症状腹胀腹痛原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等）临床表现-体征腹部体征：视：腹部膨隆、脐疝叩：移动性浊音（shiftingdullness）（1000ml）触：液波（fluidwave）震颤（thrills）（3000~4000ml）其它体征：与原发病相关9.诊断临床表现-症状临床表现-体征9.移动性浊音10.移动性浊音10.影像学检查

可检出100ml腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺11.影像学检查可检出100ml腹水，同时发现其他脏器病变，鉴别诊断腹部膨隆腹水胃肠胀气肥胖巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物12.鉴别诊断腹部膨隆12.腹水的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（+）前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（-）脐位置无变化上移最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动无多有B超液性暗区囊性肿物13.腹水的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺术穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3B超引导腹水检查常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养肿瘤标志物：CEA、AFP、CA19-9、CA125等

14.腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺术14.渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明或微浊细胞数>500×106/L<100×106/L比重>1.018<1.018黎氏反应阳性阴性蛋白定量>30g/L<25g/L细菌学检查可为阳性阴性病因炎症、肿瘤、结缔组织病等肝硬化、心衰、肾病综合征等15.渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、血性腹水腹水中红细胞>5×109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病年龄青少年多见中老年多见结核中毒症状有无细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞结核菌可为阳性阴性ADA>45U/L<45U/LCEA<20μg/L>20μg/L16.血性腹水腹水中红细胞>5×109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致乳糜腹水假性乳糜腹水病因外伤、肿瘤、结核、丝虫慢性腹腔内感染外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣比重>1.012<1.012苏丹Ш染色阳性阴性乙醚提取变清无改变镜检脂肪球胆固醇结晶蛋白定量常>30g/L常<30g/L脂肪定量>2g/L，TG为血浆2~8倍<2g/L17.乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白；

SAAG>11g/L提示门脉高压性腹水高梯度（SAAG>11g/L）低梯度（SAAG<11g/L）肝硬化，门脉高压结核性腹膜炎心力衰竭恶性肿瘤（原发，转移）

对腹水病因诊断准确性优于传统渗漏出液SAAG>11g/L时，诊断门脉高压的准确率达92-100%18.血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（ser腹水病因分析病史发病年龄、性别起病急缓、进展快慢伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹辅助检查腹水检查影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像腹腔镜检查19.腹水病因分析病史19.影像学及腹腔镜检查血管造影

对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊淋巴管核素显像

乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症）腹腔镜

直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率20.影像学及腹腔镜检查血管造影

对于怀疑血管病变，如Budd-Case男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒5～6两。无疫区疫水接触史。查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（＋）。双下肢轻度水肿。腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50×106/L，单核细胞为主。ALB11g/L；腹水培养（－）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA20U/L。血生化：ALT113U/L，AST100U/L，ALB28.8g/L，TBIL100.9μmol/L，DBIL72.13μmol/L。AFP正常。肝硬化？21.Case男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，Case该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38℃左右。腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数620×106/L，多核细胞400×106/L。腹水生化：ALB14g/L（血ALB26g/L）；CEA正常，ADA26U/L。自发性腹膜炎？22.Case该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐腹水诊断程序

常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗分析腹水病因

症状、体征、影像学检查确定腹水的存在23.腹水诊断程序常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析肝肿大

（Hepatomegaly）24.肝肿大

（Hepatomegaly）24.

如何确定肝肿大

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病因与发病机制2

诊断思路325.如何确定肝肿大1病因与发病机制2肝浊音界的叩诊方法肝上界沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界向下叩1-2肋间浊音变为实音，为肝绝对浊音界(肺下界)

肝下界由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm

26.肝浊音界的叩诊方法肝上界26.正常肝界匀称体型者的正常肝界右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平右肩胛线：上界为第10肋间矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间

27.正常肝界匀称体型者的正常肝界27.肝脏浊音界改变肝浊音界扩大肝癌肝脓肿肝炎肝淤血多囊肝肝浊音界缩小暴发性肝炎肝硬化胃肠胀气肝浊音界消失急性胃肠穿孔腹部手术后数日内人工气腹后间位结肠28.肝脏浊音界改变肝浊音界扩大肝浊音界消失28.肝脏触诊

PalpationoftheLiver触诊方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法触诊内容大小质地表面状态和边缘压痛搏动29.肝脏触诊

PalpationoftheLiver触诊方

双手触诊法左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。限制右下胸扩张，可增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果30.双手触诊法左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁30.肝脏大小正常成人的肝肋缘下触不到腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸）此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移肝上界正常或升高，则提示肝肿大31.肝脏大小正常成人的肝肋缘下触不到31.肝脏质地分为三级：软、韧和硬正常肝质地柔软，如触口唇急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额32.肝脏质地分为三级：软、韧和硬32.表面状态和边缘表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病33.表面状态和边缘表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐33压痛正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛轻度弥漫性压痛肝炎、肝淤血等局限性剧烈压痛较表浅的肝脓肿叩击痛肝脓肿肝炎34.压痛正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现辅助检查B超，CT，MRI肝脏的大小、肝内占位病变的性质肝内外血管、胆管35.辅助检查B超，CT，MRI35.

如何确定肝肿大

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病因与发病机制236.如何确定肝肿大1病因与发病机制236.感染性肝肿大细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等37.感染性肝肿大细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝非感染性肝肿大淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari综合征淤胆：肝内外胆汁淤积中毒性：酒精、药物。代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌38.非感染性肝肿大淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chi

如何确定肝肿大

1

病因与发病机制2

诊断思路339.如何确定肝肿大1病因与发病机制2诊断思路年龄，起病急缓伴随症状肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤发热：肝炎、肝脓肿其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史40.诊断思路年龄，起病急缓40.诊断思路体征肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛伴随体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等-肝淤血腹水-肝硬化、肝癌41.诊断思路体征41.

蜘蛛痣（spiderangioma）42.蜘蛛痣（spiderangioma）42.肝掌（palmarerythema）43.肝掌（palmarerythema）43.黄疸（jaundice）44.黄疸（jaundice）44.诊断思路实验室检查血常规肝功能试验肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性肿瘤标志物：AFP影像学检查：确定病变性质肝穿刺、活检腹腔镜检查直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况直视下活检阳性率高45.诊断思路实验室检查45.脾肿大splenomegaly46.脾肿大splenomegaly46.

如何确定脾肿大

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病因与发病机制2

诊断思路347.如何确定脾肿大1病因与发病机制2

脾脏叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行正常：左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线48.脾脏叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行48.脾脏触诊正常情况下脾不能触及内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位除此以外能触到脾则提示脾肿大脾肿大分为轻、中、高三度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾49.脾脏触诊正常情况下脾不能触及脾肿大分为轻、中、高三度49.脾脏触诊50.脾脏触诊50.脾脏触诊注意事项按压不要太重，否则可能将脾挤开脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感

51.脾脏触诊注意事项按压不要太重，否则可能将脾挤开51.脾肿大的测量法脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。第Ⅰ测量(又称甲乙线)

脾明显肿大时，应加测第Ⅱ测量(甲丙线)第Ⅲ测量(丁戊线)52.脾肿大的测量法脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。52.左肋缘下需与脾鉴别的包块增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，不似脾边缘53.左肋缘下需与脾鉴别的包块增大的左肾：位置较深，边缘钝圆，无切

如何确定脾肿大

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病因与发病机制254.如何确定脾肿大1病因与发病机制254.

病毒：麻疹、风疹、肝炎、传单细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、感染性心内膜炎、结核寄生虫：疟疾、血吸虫病、黑热病

感染性疾病55.感染性疾病55.非感染性疾病

脾淤血：右心功能不全、缩窄性心包炎、肝硬化、门、脾静脉血栓形成、Budd-Chiari综合征血液病：白血病、慢性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、真红、骨髓纤维化、淋巴瘤结缔组织病：SLE、类风湿等其他：结节病、淀粉样变等56.非感染性疾病56.

如何确定脾肿大

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病因与发病机制2

诊断思路357.如何确定脾肿大1病因与发病机制2诊断思路年龄，起病急缓，病程长短伴随症状发热及热型伤寒：稽留热疟疾：间歇热淋巴瘤：周期热贫血、出血倾向：血液病、败血症关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒既往史：疫区生活史（血吸虫病、黑热病等）58.诊断思路年龄，起病急缓，病程长短58.诊断思路体征脾肿大的程度轻度：伤寒、病毒性肝炎、败血症、SLE中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性溶血性贫血高度：慢粒、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病晚期、慢性疟疾伴随体征黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血症；肝肿大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纤维化、传单淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤皮肤出血点：血液病、败血症等59.诊断思路体征59.诊断思路实验室检查血常规中性粒细胞增多，中毒颗粒：急性细菌性感染，败血症白细胞显著增多：慢粒中性粒细胞减少：伤寒异型淋巴细胞增多：病毒感染，传单三系减少：肝硬化、疟疾、SLE等血涂片：诊断疟疾、急性白血病肥达、外-斐反应：伤寒、斑疹伤寒嗜异凝集试验：传单骨髓检查：白血病、黑热病、多发骨髓瘤等影像学检查脾穿刺60.诊断思路实验室检查60.腹部肿块

abdominalmass61.腹部肿块

abdominalmass61.腹部可以触到的正常脏器腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉62.腹部可以触到的正常脏器腹直肌肌腹及腱划62.异常肿块位置大小形态质地压痛搏动移动度病因分类肿瘤性炎症性梗阻性脏器淤血胆道梗阻空腔脏器梗阻扩张肾盂积水、尿潴留先天性63.异常肿块位置病因分类63.常见腹部肿物胰腺囊肿真性假性囊肿继发于急性胰腺炎或外伤后腹痛、腹胀、消化不良位于左上腹，囊肿光滑、张力大肝囊肿较大者可有腹胀等消化道症状肿块光滑原发性肝癌卵巢囊肿64.常见腹部肿物胰腺囊肿64.诊断思路

病史年龄性别病程伴随症状居留地、疫区生活史

肿块部位上腹部：肝癌、肝囊肿、胰腺假性囊肿、脾肿大等下腹部：卵巢肿物、肠道炎症（结核、克罗恩病）、肿瘤性质炎症性：表面不平，边界不清，有压痛肿瘤性：质地坚硬、压痛不明显，良性肿瘤表面多较光滑，边界清楚辅助检查实验室检查、影像学检查、活检65.诊断思路病史65.End66.End66.腹部常见病征分析

67.腹部常见病征分析1.腹水Ascites肝肿大Hepatomegaly脾肿大Splenomegaly腹部肿块AbdominalMass4123

腹部常见病征分析68.腹水Ascites肝肿大Hepatomegaly脾肿大腹水Ascites正常腹腔内液体50~100ml腹水：病理状态下腹腔液体量增加，超过200ml>1500ml69.腹水Ascites正常腹腔内液体50~100ml3.常见病因国外资料TextbookofGastroenterology肝硬化75%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核2%胰腺疾病1%其它9%国内资料

肝硬化42.4%肿瘤25.9%结核21.8%其它9.8%70.常见病因国外资料国内资料4.发生机制1.血浆胶体渗透压减低5.腹腔内脏器破裂导致的血腹2.门静脉压升高3.腹膜血管通透性增加4.淋巴回流受阻腹水的形成常是多因素共同作用的结果腹水71.发生机制1.血浆胶体渗透压减低5.腹腔内脏器破裂导致的血发生机制肝硬化门脉高压血浆胶体渗透压下降有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加肿瘤腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水72.发生机制肝硬化6.发生机制结核性腹膜炎血管通透性增加其它Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压肾病综合征：低白蛋白血症自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加丝虫病：淋巴管阻塞73.发生机制结核性腹膜炎7.诊断程序

常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗分析腹水病因

症状、体征、影像学检查确定腹水的存在74.诊断程序常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合诊断临床表现-症状腹胀腹痛原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等）临床表现-体征腹部体征：视：腹部膨隆、脐疝叩：移动性浊音（shiftingdullness）（1000ml）触：液波（fluidwave）震颤（thrills）（3000~4000ml）其它体征：与原发病相关75.诊断临床表现-症状临床表现-体征9.移动性浊音76.移动性浊音10.影像学检查

可检出100ml腹水，同时发现其他脏器病变，并可引导进行穿刺77.影像学检查可检出100ml腹水，同时发现其他脏器病变，鉴别诊断腹部膨隆腹水胃肠胀气肥胖巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物78.鉴别诊断腹部膨隆12.腹水的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（+）前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（-）脐位置无变化上移最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动无多有B超液性暗区囊性肿物79.腹水的鉴别诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺术穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3B超引导腹水检查常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养肿瘤标志物：CEA、AFP、CA19-9、CA125等

80.腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺术14.渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明或微浊细胞数>500×106/L<100×106/L比重>1.018<1.018黎氏反应阳性阴性蛋白定量>30g/L<25g/L细菌学检查可为阳性阴性病因炎症、肿瘤、结缔组织病等肝硬化、心衰、肾病综合征等81.渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、血性腹水腹水中红细胞>5×109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病年龄青少年多见中老年多见结核中毒症状有无细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞结核菌可为阳性阴性ADA>45U/L<45U/LCEA<20μg/L>20μg/L82.血性腹水腹水中红细胞>5×109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致乳糜腹水假性乳糜腹水病因外伤、肿瘤、结核、丝虫慢性腹腔内感染外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣比重>1.012<1.012苏丹Ш染色阳性阴性乙醚提取变清无改变镜检脂肪球胆固醇结晶蛋白定量常>30g/L常<30g/L脂肪定量>2g/L，TG为血浆2~8倍<2g/L83.乳糜性腹水腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白；

SAAG>11g/L提示门脉高压性腹水高梯度（SAAG>11g/L）低梯度（SAAG<11g/L）肝硬化，门脉高压结核性腹膜炎心力衰竭恶性肿瘤（原发，转移）

对腹水病因诊断准确性优于传统渗漏出液SAAG>11g/L时，诊断门脉高压的准确率达92-100%84.血清腹水白蛋白梯度1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（ser腹水病因分析病史发病年龄、性别起病急缓、进展快慢伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹辅助检查腹水检查影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像腹腔镜检查85.腹水病因分析病史19.影像学及腹腔镜检查血管造影

对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊淋巴管核素显像

乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症）腹腔镜

直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率86.影像学及腹腔镜检查血管造影

对于怀疑血管病变，如Budd-Case男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒5～6两。无疫区疫水接触史。查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（＋）。双下肢轻度水肿。腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50×106/L，单核细胞为主。ALB11g/L；腹水培养（－）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA20U/L。血生化：ALT113U/L，AST100U/L，ALB28.8g/L，TBIL100.9μmol/L，DBIL72.13μmol/L。AFP正常。肝硬化？87.Case男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，Case该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38℃左右。腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数620×106/L，多核细胞400×106/L。腹水生化：ALB14g/L（血ALB26g/L）；CEA正常，ADA26U/L。自发性腹膜炎？88.Case该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐腹水诊断程序

常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗分析腹水病因

症状、体征、影像学检查确定腹水的存在89.腹水诊断程序常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析肝肿大

（Hepatomegaly）90.肝肿大

（Hepatomegaly）24.

如何确定肝肿大

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病因与发病机制2

诊断思路391.如何确定肝肿大1病因与发病机制2肝浊音界的叩诊方法肝上界沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界向下叩1-2肋间浊音变为实音，为肝绝对浊音界(肺下界)

肝下界由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm

92.肝浊音界的叩诊方法肝上界26.正常肝界匀称体型者的正常肝界右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平右肩胛线：上界为第10肋间矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间

93.正常肝界匀称体型者的正常肝界27.肝脏浊音界改变肝浊音界扩大肝癌肝脓肿肝炎肝淤血多囊肝肝浊音界缩小暴发性肝炎肝硬化胃肠胀气肝浊音界消失急性胃肠穿孔腹部手术后数日内人工气腹后间位结肠94.肝脏浊音界改变肝浊音界扩大肝浊音界消失28.肝脏触诊

PalpationoftheLiver触诊方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法触诊内容大小质地表面状态和边缘压痛搏动95.肝脏触诊

PalpationoftheLiver触诊方

双手触诊法左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。限制右下胸扩张，可增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果96.双手触诊法左手托住右腰部向上推，使肝下缘紧贴前腹壁30.肝脏大小正常成人的肝肋缘下触不到腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内肝界超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑，并无压痛，首先应考虑肝下移（肺气肿、气胸）此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移肝上界正常或升高，则提示肝肿大97.肝脏大小正常成人的肝肋缘下触不到31.肝脏质地分为三级：软、韧和硬正常肝质地柔软，如触口唇急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额98.肝脏质地分为三级：软、韧和硬32.表面状态和边缘表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病99.表面状态和边缘表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐33压痛正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛轻度弥漫性压痛肝炎、肝淤血等局限性剧烈压痛较表浅的肝脓肿叩击痛肝脓肿肝炎100.压痛正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现辅助检查B超，CT，MRI肝脏的大小、肝内占位病变的性质肝内外血管、胆管101.辅助检查B超，CT，MRI35.

如何确定肝肿大

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病因与发病机制2102.如何确定肝肿大1病因与发病机制236.感染性肝肿大细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等103.感染性肝肿大细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、肝非感染性肝肿大淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari综合征淤胆：肝内外胆汁淤积中毒性：酒精、药物。代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌104.非感染性肝肿大淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chi

如何确定肝肿大

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病因与发病机制2

诊断思路3105.如何确定肝肿大1病因与发病机制2诊断思路年龄，起病急缓伴随症状肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤发热：肝炎、肝脓肿其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史106.诊断思路年龄，起病急缓40.诊断思路体征肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛伴随体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿等-肝淤血腹水-肝硬化、肝癌107.诊断思路体征41.

蜘蛛痣（spiderangioma）108.蜘蛛痣（spiderangioma）42.肝掌（palmarerythema）109.肝掌（palmarerythema）43.黄疸（jaundice）110.黄疸（jaundice）44.诊断思路实验室检查血常规肝功能试验肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性肿瘤标志物：AFP影像学检查：确定病变性质肝穿刺、活检腹腔镜检查直接观察肝脏的大小、颜色及病变情况直视下活检阳性率高111.诊断思路实验室检查45.脾肿大splenomegaly112.脾肿大splenomegaly46.

如何确定脾肿大

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病因与发病机制2

诊断思路3113.如何确定脾肿大1病因与发病机制2

脾脏叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行正常：左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线114.脾脏叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行48.脾脏触诊正常情况下脾不能触及内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位除此以外能触到脾则提示脾肿大脾肿大分为轻、中、高三度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾115.脾脏触诊正常情况下脾不能触及脾肿大分为轻、中、高三度49.脾脏触诊116.脾脏触诊50.脾脏触诊注意事项按压不要太重，否则可能将脾挤开脾形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈窄长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触模，体会触感

117.脾脏触诊注意事项按压不要太重，否则可能将脾挤开51.脾肿大的测量法脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。第Ⅰ测量(又称甲乙线