神经外科颅脑损伤

颅脑损伤神经外科第1页，共40页。第一节头皮损伤头皮血肿皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。头皮裂伤头皮撕脱伤第2页，共40页。第二节颅骨损伤线性骨折（一）颅前窝骨折（二）颅中窝骨折（三）颅后窝骨折凹陷性骨折手术适应症：

1颅内压增高

2神经功能障碍

3深度大于1cm4开放性颅骨骨折

位于大静脉窦处的凹陷性骨折

第3页，共40页。第三节脑损伤闭合性脑损伤的机制开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤原发性脑损伤

继发性脑损伤第4页，共40页。原发性颅脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴突损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤第5页，共40页。脑震荡短暂意识障碍：数秒钟至一般数分钟，不超过半小时逆行性遗忘：其他：头痛头晕及恶心呕吐，记忆力下降等辅助检查无异常(腰穿，CT及MRI等）第6页，共40页。弥散性轴突损伤（diffuseaxonalinjury）伤后昏迷时间较长显微镜下：轴突撕裂可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿。辅助检查：CT多个点状或小片状出血灶

MRI能提高小出血灶的检出率

第7页，共40页。脑挫裂伤病理：主要发生于大脑皮层的损伤临床表现：1意识障碍

2局灶症状及体征

3头痛及恶心呕吐

4颅内压增高与脑疝

CT表现第8页，共40页。原发性脑干损伤临床表现：伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长。瞳孔改变，病理反射，肌张力增高，中枢性瘫痪。MRI有助于明确诊断。第9页，共40页。下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存主要表现：意识障碍，高热或低温，尿崩症，水与电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿等。第10页，共40页。外伤性颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿分为：急性，亚急性，慢性第11页，共40页。硬脑膜外血肿发病机制：出血来源：硬脑膜动脉，静脉窦，骨折的板障出血。脑膜中动脉为最常见。颞区。第12页，共40页。硬脑膜外血肿临床表现：

1，外伤史：颅盖部直接暴力伤

2，意识障碍：中间清醒期意识好转期早期无意识障碍，后出现意识障碍

3，瞳孔改变

4，锥体束征

5，生命体征第13页，共40页。硬脑膜外血肿CT表现：颅骨内板与脑表面之间有双凸透镜形或弓形密度增高影。第14页，共40页。硬脑膜下血肿分类：

急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿

第15页，共40页。急性硬脑膜下血肿出血来源：挫裂伤脑内血肿穿破皮层到硬脑膜下腔临床表现：病情一般多较重

1意识障碍

2局灶神经功能障碍

3其他颅内压增高症状第16页，共40页。急性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。第17页，共40页。慢性硬脑膜下血肿出血来源及发病机制尚不完全清楚好发于50岁以上老人轻度外伤史或无桥静脉断裂临床表现：慢性颅内压增高症状局灶症状及体征脑萎缩及脑缺血症状第18页，共40页。慢性硬脑膜下血肿CT表现：颅骨内板下低密度的新月形或半月形影

第19页，共40页。脑内血肿脑室内出血与血肿迟发性外伤性颅内血肿CT表现：在脑挫裂伤灶附近或闹深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影第20页，共40页。开放性脑损伤有创口可有失血性休克易感染须清创、修复硬脑膜。第21页，共40页。非火器所致开放性脑损伤利器所致：脑挫裂伤或血肿主要由接触力所致，其脑挫裂伤及血肿局限于着力部位钝器所致：除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。第22页，共40页。火器所致开放性脑损伤除具有非火伤倒器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道第23页，共40页。脑损伤的处理病情观察特殊检测脑损伤的分级急诊处理要求昏迷病人的护理与治疗脑水肿的治疗手术治疗第24页，共40页。病情观察意识

第25页，共40页。病情观察瞳孔神经系统体征生命体征其他第26页，共40页。特殊监测CT检查颅内压监测脑诱发电位第27页，共40页。脑损伤的分级按病情轻重：轻度：主要指单纯脑震荡，昏迷小于20分钟中度：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血，昏迷小于6小时，轻度神经系统阳性体征及生命体征改变。重度：主要指广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴突损伤，昏迷大于6小时；明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。第28页，共40页。脑损伤的分级按Glasgow昏迷评分法轻度：13—15分中度：8—12分重度：3—7分第29页，共40页。急诊处理要求轻度：

1留急诊室观察24小时

2观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化

3颅脑CT4对症处理

5有迟发型颅内血肿的可能第30页，共40页。急诊处理要求中度：

1意识清醒者留观察室或住院48-72小时，有意识障碍者须住院

2观察意识瞳孔及生命体征变化

3CT4对症处理

5动态复查CT，必要时手术第31页，共40页。急诊处理要求重度：1须住院或在重症监护室2观察意识瞳孔及生命体征变化3CT监测，颅内压监测或脑诱发电位监测4积极处理高热躁动及癫痫等，5注重昏迷的护理及治疗6手术第32页，共40页。昏迷病人的护理及治疗1呼吸道2头位及体位3营养4尿储留5促苏醒第33页，共40页。脑水肿的治疗脱水激素过度换气其他（高压氧、亚低温、巴比妥等）第34页，共40页。手术治疗开放性脑损伤清创缝合使之成为闭合性闭合性脑损伤颅内血肿的手术指证：第35页，共40页。颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加重颅内压监测＞2.7KPa，并进行性升高局灶性脑损伤体征血肿量：幕上＞40ml，幕下＞10ml；中线结构移位明显＞1cm，脑室明显受压保守治疗病情加重其他：颞叶血肿，硬脑膜外血肿。第36页，共40页。手术方法开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术第37页，共40页。对症处理及并发症处理高热

躁动蛛网膜下腔出血：腰穿（颅内压明显增高时禁忌）外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿第38页，共40页。手术录像第39页，共40页。内容梗概颅脑损伤。皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。第二节颅骨损伤。（三）颅后窝骨折。第三节脑损伤。弥散性轴突损伤（diffuseaxonalinjury）。显微镜下：轴突撕裂可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿。CT多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的检出率。临床表现：伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长。瞳孔改变，病理反射，肌张力增高，中枢性瘫痪。分为：急性，亚急性，慢性。出血来源：硬脑膜动脉，静脉窦，骨折的板障出血。早期无意识障碍，后出现意识障碍。颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。CT表现：在脑挫裂伤灶附近或闹深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影。利器所致：脑挫裂