转移性肝癌外科治疗现状课件

转移性肝癌

外科治疗现状

转移性肝癌

外科治疗现状

1概述

概述

2发病率总发病率:40％~50%西方国家,为HCC的20～60.5倍在我国,约为1.2倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化>造血>呼吸>泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％发病率总发病率:40％~50%3转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道4诊断

诊断

5影像学诊断

超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。影像学诊断

超声：6正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶的为97％≤1cm为43％总的敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率7血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测

血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT8治疗治疗9概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为20％～25％术后5年生存率约40%治愈性切除术后，60％的病例复发再次手术率仅为5％～10％概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年10手术切除

手术切除

11病例选择标准全身情况良好心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象病例选择标准全身情况良好12手术禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶＞4伴肝外病灶手术禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移13新的观点和策略转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性对切缘的要求应距离瘤体≥1cm肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌以下情况仍可行手术切除伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯）伴有可以切除的肺转移灶新的观点和策略转移灶的数目已经不再是影响预后的14新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除所有的转移灶

新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶15手术时机的探讨同时转移8.5％～26%异时转移分期切除是否延长切除时间1～4个月手术时机的探讨同时转移8.5％～26%16手术切除技术的改进全肝血流阻断术中灌注技术重建肝段流入和流出血管移植自体静脉或人造血管手术切除技术的改进全肝血流阻断17术中B超（IOUS）的应用增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率IOUS的敏感率达93.3％，而术前超声为47％，术中探查为66.7％明确病灶数目及部位，发现<1cm的病灶IOUS可以发现32％术前未发现的<1cm的病灶。评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作术中B超（IOUS）的应用增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切18转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率：60％～85％

复发时间：多数发生在术后2年内

复发部位：40％～50％的病例仍在肝脏

转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率：60％～85％

19复发的再手术治疗（RHR）病例选择的标准5％～10％符合RHR指征术后生存率：与第一次术后相似手术并发症率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善预后

复发的再手术治疗（RHR）病例选择的标准20围手术期治疗

新辅助化疗

（NeoadjuvantChemotherapy）术前辅助化疗有益于降低肝转移的分期增加手术切除的可能术后辅助治疗可延长生存期自8.7-31.8月降低复发率围手术期治疗

新辅助化疗21术后预后不良的因素原发癌临床分期为晚期肝转移灶>4个肿瘤超过肝脏大体的25％切缘距瘤体<1cm原发癌切除术后不足1年术后预后不良的因素原发癌临床分期为晚期22我院资料

９０年１月～９８年１２月手术切除大肠癌术后肝转移１２７例其中８７例获完整随访分析我院资料

９０年１月～９８年１２月23特性例数（百分比）单个肿瘤58例（66.7％）直径≤５ｃｍ37例（42.5％）＞５ｃｍ21例（24.2％）多结节29例（33.3％）≥４个结节8例（9.2％）特性2458例单发转移瘤根治性切除４４例肝叶切除１２例局部楔形切除３２例非根治性切除１４例58例单发转移瘤25

第一次肝切除术后第二次肝切除术后1年生存率77.0％75％3年生存率32.2％25％5年生存率24.1%16.7％3年复发率70.1％第一次肝切除术后第二26术后辅助治疗例数5年生存率P

有4531.1％<0.05无4216.7％术后辅助治疗例数5年生存率27其他局部治疗

瘤内局部注射治疗注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等注射白介素-2、干扰素、胸腺素等高温或低温治疗射频治疗激光凝固治疗微波治疗冷冻治疗

其他局部治疗

瘤内局部注射治疗28无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm的转移瘤合用化疗栓塞等方法治疗多发性或病灶大的肝转移癌术中治疗部分难以切除处理的小病灶优点是耐受性好，可反复实施，费用低

无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm的转移瘤29冷冻治疗单独实施时，1年存活率可达53％，作为手术切除中的辅助方法，可以扩大手术治疗范围治疗手术难以到达或者切除对正常肝组织损伤太大的部位的转移灶，作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗冷冻治疗单独实施时，1年存活率可达53％，30

区域性化疗

区域性化疗

31区域性化疗的理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血局部药物浓度高，杀伤选择性强毒副作用相对低，病人易耐受

区域性化疗的理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血32肝动脉灌注化疗来源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率缓解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％肝动脉灌注化疗来源中位生存（月）1年生存率3年生存33药物选择常用药物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脱氧核苷（FUDR）结直肠癌多选用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素等胰腺癌运用健择等药物选择常用药物34作为术后辅助化疗Asahara38例结肠癌肝转移

项目术后肝动脉化疗组对照组3年生存率100％60％4年生存率100％47％复发率30％67％作为术后辅助化疗Asahara38例结肠35肝动脉栓塞化疗无法切除的肝脏恶性肿瘤能至少在一半患者延长生存期术前辅助治疗Ceelen平均随访生存率复发率术前栓塞化疗组15.5个月93%8%未行栓塞化疗组17.5个月67％66.7%

肝动脉栓塞化疗无法切除的肝脏恶性肿瘤36近距放疗术前放疗副作用大，导致“放射性肝切除”现采用钇微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝转移切缘阳性或不能切除者的剖腹术中置入碘125籽，总中位生存期为18.2月，4例生存2年以上

近距放疗术前放疗副作用大，导致“放射性肝切除”37肝移植神经内分泌系统来源的转移性肝癌非神经内分泌系统来源的转移性肝癌肿瘤复发率达70％～100％生存期<3年肝移植神经内分泌系统来源的转移性肝癌38小结手术切除是转移性肝癌唯一治愈性治疗5年生存率可达40%手术治疗的适应证正在放宽期待可靠评价有效的非手术治疗小结手术切除是转移性肝癌唯一治愈性治疗39谢谢谢谢40转移性肝癌

外科治疗现状

转移性肝癌

外科治疗现状

41概述

概述

42发病率总发病率:40％~50%西方国家,为HCC的20～60.5倍在我国,约为1.2倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化>造血>呼吸>泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％发病率总发病率:40％~50%43转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道44诊断

诊断

45影像学诊断

超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。影像学诊断

超声：46正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶的为97％≤1cm为43％总的敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率47血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测

血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT48治疗治疗49概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为20％～25％术后5年生存率约40%治愈性切除术后，60％的病例复发再次手术率仅为5％～10％概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年50手术切除

手术切除

51病例选择标准全身情况良好心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象病例选择标准全身情况良好52手术禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶＞4伴肝外病灶手术禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移53新的观点和策略转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性对切缘的要求应距离瘤体≥1cm肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌以下情况仍可行手术切除伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯）伴有可以切除的肺转移灶新的观点和策略转移灶的数目已经不再是影响预后的54新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除所有的转移灶

新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶55手术时机的探讨同时转移8.5％～26%异时转移分期切除是否延长切除时间1～4个月手术时机的探讨同时转移8.5％～26%56手术切除技术的改进全肝血流阻断术中灌注技术重建肝段流入和流出血管移植自体静脉或人造血管手术切除技术的改进全肝血流阻断57术中B超（IOUS）的应用增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率IOUS的敏感率达93.3％，而术前超声为47％，术中探查为66.7％明确病灶数目及部位，发现<1cm的病灶IOUS可以发现32％术前未发现的<1cm的病灶。评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作术中B超（IOUS）的应用增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切58转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率：60％～85％

复发时间：多数发生在术后2年内

复发部位：40％～50％的病例仍在肝脏

转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率：60％～85％

59复发的再手术治疗（RHR）病例选择的标准5％～10％符合RHR指征术后生存率：与第一次术后相似手术并发症率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善预后

复发的再手术治疗（RHR）病例选择的标准60围手术期治疗

新辅助化疗

（NeoadjuvantChemotherapy）术前辅助化疗有益于降低肝转移的分期增加手术切除的可能术后辅助治疗可延长生存期自8.7-31.8月降低复发率围手术期治疗

新辅助化疗61术后预后不良的因素原发癌临床分期为晚期肝转移灶>4个肿瘤超过肝脏大体的25％切缘距瘤体<1cm原发癌切除术后不足1年术后预后不良的因素原发癌临床分期为晚期62我院资料

９０年１月～９８年１２月手术切除大肠癌术后肝转移１２７例其中８７例获完整随访分析我院资料

９０年１月～９８年１２月63特性例数（百分比）单个肿瘤58例（66.7％）直径≤５ｃｍ37例（42.5％）＞５ｃｍ21例（24.2％）多结节29例（33.3％）≥４个结节8例（9.2％）特性6458例单发转移瘤根治性切除４４例肝叶切除１２例局部楔形切除３２例非根治性切除１４例58例单发转移瘤65

第一次肝切除术后第二次肝切除术后1年生存率77.0％75％3年生存率32.2％25％5年生存率24.1%16.7％3年复发率70.1％第一次肝切除术后第二66术后辅助治疗例数5年生存率P

有4531.1％<0.05无4216.7％术后辅助治疗例数5年生存率67其他局部治疗

瘤内局部注射治疗注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等注射白介素-2、干扰素、胸腺素等高温或低温治疗射频治疗激光凝固治疗微波治疗冷冻治疗

其他局部治疗

瘤内局部注射治疗68无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm的转移瘤合用化疗栓塞等方法治疗多发性或病灶大的肝转移癌术中治疗部分难以切除处理的小病灶优点是耐受性好，可反复实施，费用低

无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm的转移瘤69冷冻治疗单独实施时，1年存活率可达53％，作为手术切除中的辅助方法，可以扩大手术治疗范围治疗手术难以到达或者切除对正常肝组织损伤太大的部位的转移灶，作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗冷冻治疗单独实施时，1年存活率可达53％，70

区域性化疗

区域性化疗

71区域性化疗的理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血局部药物浓度高，杀伤选择性强毒副作用相对低，病人易耐受

区域性化疗的理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血72肝动脉灌注化疗来源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率缓解率Kemeny24.486％31％7％56％Tani