急腹症的诊断与鉴别诊断课件

急腹症的诊断与鉴别诊断外科教研室孙吉冰急腹症的诊断与鉴别诊断外科教研室1学习目标1急腹症的定义2三种腹痛的机理特点。3临床常见急腹症的诊断要点。4急腹症手术治疗原则。普外五科学习目标1急腹症的定义普外五科2

定义：

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，

需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。

特点:发病急，进展快，变化多，病情重

定义：急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，

需3一腹痛机制1内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐等消化道症状。空腔脏器的痉挛---绞痛。实质性脏器的张力增高—隐疼涨疼。2躯体痛：定位明确，伴有压痛反跳痛。壁腹膜受刺激而致。3牵涉痛：与病变远隔的部位痛，机制是病变器官和牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布。如胆囊炎的右肩部牵涉痛。一腹痛机制1内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐4二常见病因p319腹内脏器类1胃肠类疾病：急性阑尾炎，溃疡穿孔，肠坏死，急性胃炎，急性肠梗阻2肝胆类疾病：急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，肝破裂，胆结石。3胰脾疾病：急性胰腺炎，脾破裂，脾蒂扭转。4泌尿疾病：肾输尿管结石。二常见病因p319腹内脏器类5二常见病因p3195生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转，卵巢黄体破裂，痛经。

6血管性疾病：急性肠系膜动脉栓塞，静脉血栓形成，急性肝，门静脉血栓形成，腹主动脉瘤，夹层动脉瘤。7腹腔内的其他疾病：腹膜炎，盆腔炎二常见病因p3195生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转6二常见病因p319非腹腔内疾病1胸部疾病：心梗，胸膜炎。2中毒代谢类疾病：铅中毒，糖尿病酮症酸中毒。3结缔组织病：腹型紫癜，腹型风湿热。4神经与精神类疾病：腹型癫痫，癔病。二常见病因p319非腹腔内疾病7三急性腹痛的临床诊断分析（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查三急性腹痛的临床诊断分析（一）病史8

（一）病史

1.现病史：（1）腹痛：

1）诱因（油腻饮食，酗酒，外伤，剧烈活动，驱虫）

2）部位（一般来讲，最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位就是病变的部位。特征性：一点波及全腹，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛)3)缓急：由轻渐渐加重---炎症；突然发生，迅速波及全腹---破裂，穿孔类。

（一）病史9现病史-----腹痛（4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变的性质持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变：持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存现病史-----腹痛（4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变105)腹痛的程度:一般可反映病变的轻重（2）消化道症状

1）厌食

2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量)3)排便情况：停止排便排气常为机械性梗阻；血便—肠套叠，绞窄性肠梗阻，急性出血性坏死性肠炎等。腹泻—胃肠炎，阑尾炎，盆腔炎等；血尿---结石。（3）其他伴随症状:发热—感染类；黄疸---肝胆系统疾病。5)腹痛的程度:一般可反映病变的轻重11病史采集2.月经史：准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。如宫外孕破裂多有停经史，卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病。3.既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。病史采集2.月经史：准确的月经史，近期月经开始12（二）体格检查1.全身情况2.腹部检查

(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）

(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度（3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体，移动性浊音阳性是腹腔积液的体症。（二）体格检查13（二）体格检查（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。3.直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触通，指套有无血迹和粘液（二）体格检查（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。14（三）辅助检查1.实验室检查：炎症，失血，血尿淀粉酶，妊娠试验，尿结石的阳性发现。2.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。4.CT5.内镜检查6.动脉造影：出血类疾病的定位，栓塞。7.诊断性腹腔穿刺或灌洗。（三）辅助检查15正常肠系膜上动脉造影正常肠系膜上动脉造影16常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表胃十二指肠溃疡急性穿孔

根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹。体格检查有明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体。急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性。超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表胃十二指肠溃疡急性17X片—胃穿孔（膈下游离气体）普外五科X片—胃穿孔（膈下游离气体）普外五科18常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性胆管炎→急性梗阻性化脓性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。（三联征，五联征）急性胰腺炎

多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心呕吐后腹痛不缓解。化验血或尿淀粉酶明显升高。CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性胆管炎→急性梗19CT—急性胰腺炎普外五科CT—急性胰腺炎普外五科20常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性阑尾炎

通常具有转移性右下腹痛和右下腹剧烈腹痛的临床特点，当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性阑尾炎21阑尾炎CT阑尾炎CT22常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

急性肠梗阻：手术史，剧烈活动，四大典型症状---痛，吐，胀，闭。腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音—气过水声。X线-阶梯转气液平面。普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

急性肠梗阻：手术史，剧烈活动23X片—肠梗阻普外五科X片—肠梗阻普外五科24常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点肝脾破裂：外伤史，急性失血----休克表现，腹膜炎，移动性浊音，诊断性腹穿有不凝血液。B超CT可诊断。普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点肝脾破裂：外伤史，急性失血--25CT—脾破裂普外五科CT—脾破裂普外五科26常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点妇科常见疾病：1输卵管妊娠破裂：停经史或早孕史，失血性休克表现，腹穿有血液，阴道流血，妊娠试验阳性，B超可诊断。2卵巢囊肿扭转：急性右下腹痛，可触及右下腹部肿瘤，B超CT显示肿瘤。3急性输卵管炎：下腹部疼痛，寒战发热，下腹部压痛，阴道脓性分泌物，B超。普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点妇科常见疾病：普外五科27卵巢囊肿CT普外五科卵巢囊肿CT普外五科28五急腹症的处理原则1非手术治疗适应症：诊断明确，病情较轻；原发性腹膜炎；术前准备。措施：半卧位，禁饮食，胃肠减压，补液输血，抗感染，对症处理。特殊治疗---急性胰腺炎，生长抑素，抑肽酶；肠系膜血栓形成，抗凝溶栓。五急腹症的处理原则1非手术治疗29五急腹症的处理原则2手术治疗适应症：明确诊断且有手术指征的急腹症；诊断不明确，有剖腹探查指征急腹症。手术方式：原则处理原发灶，清理腹腔，充分引流。具体术式则根据部位，性质来决定。五急腹症的处理原则2手术治疗30急腹症的诊断与鉴别诊断外科教研室孙吉冰急腹症的诊断与鉴别诊断外科教研室31学习目标1急腹症的定义2三种腹痛的机理特点。3临床常见急腹症的诊断要点。4急腹症手术治疗原则。普外五科学习目标1急腹症的定义普外五科32

定义：

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，

需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。

特点:发病急，进展快，变化多，病情重

定义：急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，

需33一腹痛机制1内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐等消化道症状。空腔脏器的痉挛---绞痛。实质性脏器的张力增高—隐疼涨疼。2躯体痛：定位明确，伴有压痛反跳痛。壁腹膜受刺激而致。3牵涉痛：与病变远隔的部位痛，机制是病变器官和牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布。如胆囊炎的右肩部牵涉痛。一腹痛机制1内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐34二常见病因p319腹内脏器类1胃肠类疾病：急性阑尾炎，溃疡穿孔，肠坏死，急性胃炎，急性肠梗阻2肝胆类疾病：急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，肝破裂，胆结石。3胰脾疾病：急性胰腺炎，脾破裂，脾蒂扭转。4泌尿疾病：肾输尿管结石。二常见病因p319腹内脏器类35二常见病因p3195生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转，卵巢黄体破裂，痛经。

6血管性疾病：急性肠系膜动脉栓塞，静脉血栓形成，急性肝，门静脉血栓形成，腹主动脉瘤，夹层动脉瘤。7腹腔内的其他疾病：腹膜炎，盆腔炎二常见病因p3195生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转36二常见病因p319非腹腔内疾病1胸部疾病：心梗，胸膜炎。2中毒代谢类疾病：铅中毒，糖尿病酮症酸中毒。3结缔组织病：腹型紫癜，腹型风湿热。4神经与精神类疾病：腹型癫痫，癔病。二常见病因p319非腹腔内疾病37三急性腹痛的临床诊断分析（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查三急性腹痛的临床诊断分析（一）病史38

（一）病史

1.现病史：（1）腹痛：

1）诱因（油腻饮食，酗酒，外伤，剧烈活动，驱虫）

2）部位（一般来讲，最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位就是病变的部位。特征性：一点波及全腹，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛)3)缓急：由轻渐渐加重---炎症；突然发生，迅速波及全腹---破裂，穿孔类。

（一）病史39现病史-----腹痛（4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变的性质持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变：持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存现病史-----腹痛（4）性质:腹痛性质反映了腹内脏器病变405)腹痛的程度:一般可反映病变的轻重（2）消化道症状

1）厌食

2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量)3)排便情况：停止排便排气常为机械性梗阻；血便—肠套叠，绞窄性肠梗阻，急性出血性坏死性肠炎等。腹泻—胃肠炎，阑尾炎，盆腔炎等；血尿---结石。（3）其他伴随症状:发热—感染类；黄疸---肝胆系统疾病。5)腹痛的程度:一般可反映病变的轻重41病史采集2.月经史：准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。如宫外孕破裂多有停经史，卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病。3.既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。病史采集2.月经史：准确的月经史，近期月经开始42（二）体格检查1.全身情况2.腹部检查

(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）

(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度（3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体，移动性浊音阳性是腹腔积液的体症。（二）体格检查43（二）体格检查（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。3.直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触通，指套有无血迹和粘液（二）体格检查（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。44（三）辅助检查1.实验室检查：炎症，失血，血尿淀粉酶，妊娠试验，尿结石的阳性发现。2.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。4.CT5.内镜检查6.动脉造影：出血类疾病的定位，栓塞。7.诊断性腹腔穿刺或灌洗。（三）辅助检查45正常肠系膜上动脉造影正常肠系膜上动脉造影46常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表胃十二指肠溃疡急性穿孔

根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹。体格检查有明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体。急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性。超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表胃十二指肠溃疡急性47X片—胃穿孔（膈下游离气体）普外五科X片—胃穿孔（膈下游离气体）普外五科48常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性胆管炎→急性梗阻性化脓性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。（三联征，五联征）急性胰腺炎

多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心呕吐后腹痛不缓解。化验血或尿淀粉酶明显升高。CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性胆管炎→急性梗49CT—急性胰腺炎普外五科CT—急性胰腺炎普外五科50常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性阑尾炎

通常具有转移性右下腹痛和右下腹剧烈腹痛的临床特点，当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

p322表急性