胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛课件

胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功1此类疾病主要包括三点：1、

胆囊运动功能障碍2、胆囊管运动功能障碍3、Oddi括约肌运动功能障碍三者有密不可分的关系：胆囊、胆囊管与Oddi括约肌相互协调、有序运动将胆汁排入十二指肠此类疾病主要包括三点：2

功能性胃肠疾病1999年ROMEII2006年罗马III标准功能性胃肠疾病1999年ROMEII3A.功能性食管疾病(4类)B.功能性胃十二指肠疾病(8类)C.功能性肠道疾病(5类)D.功能性腹痛综合征(1类)E.胆囊及SOD功能紊乱(3类)F.功能性肛门直肠疾病(7类)G.新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H.儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类)

罗马III分类A.功能性食管疾病(4类)罗马III分类4E胆囊及Oddi括约肌功能紊乱

E1.胆囊功能紊乱

E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱

E3.胰管Oddi括约肌功能紊乱E胆囊及Oddi括约肌功能紊乱E1.胆囊功能紊乱5罗马II与罗马III分类比较罗马II标准:分为两类E1胆囊功能紊乱E2括约肌功能紊乱-SOD分为两个亚型胆管型胰管型罗马III标准:分为三类E1胆囊功能紊乱E2胆管Oddi括约肌功能紊乱E3胰管Oddi括约肌功能紊乱

罗马II与罗马III分类比较罗马II标准:分为两类6胆囊及SOD罗马III诊断标准局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件:发作持续30分钟或以上疼痛间歇发作（不是每天），间歇期不等疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平胆囊及SOD罗马III诊断标准局限于上腹和/右上腹的发作性疼7胆囊及SOD罗马III诊断标准疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病胆囊及SOD罗马III诊断标准疼痛呈中到重度并足以干扰病人的8支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点:9E1.胆囊功能紊乱定义：由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。E1.胆囊功能紊乱定义：10E1.胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常E1.胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下3点:11建议的诊断标准无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。建议的诊断标准无胆囊结石、胆泥和微小结石12

流行病学胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模人口调查的结果男性:7.6%

女性:20.7%Hepatology1987,7:913-917Hepatology1988,8:904-906流行病学胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚Hepatology13临床表现最特异的表现：

类似胆囊结石的胆源性疼痛部位：上腹部及右上腹阵发性绞痛，疼痛可向背部及肩胛下放射临床表现最特异的表现：14实验室及仪器检查超声检查传统经腹超声发现:直径≥3-5mm结石超声内镜发现:直径＜3mm结石内镜排除食管，胃及十二指肠的明显异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在的微小结石实验室及仪器检查超声检查15实验室及仪器检查胆囊容量评价：经腹超声胆囊排空功能评价:

胆管闪烁成像术即核素扫描（正常人静注胆囊收缩素八肽45分钟后，胆囊区放射性核素排空指数于停止注药后15分钟达高峰，若胆囊排空指数<40%为异常）疼痛激发实验:静注胆囊收缩素八肽后，患者症状复发即为（+）实验室及仪器检查胆囊容量评价：经腹超声16逆行胰胆管造影：此法不能用于胆囊运动功能检查，目的排除上消化道器质性病变及胆道胰腺病变，引流胆汁成分分析，Oddi括约肌测压、除外SOD。逆行胰胆管造影：此法不能用于胆囊运动功能检查，目的排除上消化17

病史,肝脏功能,胰酶，超声食管，胃，十二指肠镜阴性结构异常合适的处理方法CCK注射胆囊闪烁成像术GBEF＜40%

GBEF＞40%胆囊切除重新评价胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊切除是治疗胆囊功能紊乱最佳方法病史,肝脏功能,胰酶，超声阴性结构异常合适的处理方法C18E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱定义:

Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱定义:19E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱诊断标准必须包括以下两点符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶及脂肪酶正常E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱诊断标准20E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱支持标准:

血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素暂时升高

并至少与2次疼痛发作相关。E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱支持标准:21

胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型胆性疼痛ALT/AST,胆红素,ALP>正常两倍;超声检查提示胆总管扩张直径大于8mmERCP示胆总管扩张>12mm胆性疼痛;其中1-2项I型实验室或影像学异常TypeITypeII仅以反复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常TypeIII胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型胆性疼痛胆性疼痛;Type22各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

I型:65%--95%II型:50%--63%III型:12%--59%

括约肌基础压力>40mmHgNEnglJMED1989;320:82-87AmJGastroenterol1991;86:586-590各亚型胆管SOD测压异常的阳性率NEnglJME23各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

I型:80-90%（阳性率最高）II型:50%左右（阳性率次之）III型:仅在7-30%（阳性率最低）

Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有报道各亚型胆管SOD测压异常的阳性率Gut1999;4524临床表现

间断性胆痛;血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高临床表现25实验室和仪器检查

非侵入性间接检查侵入性直接检查实验室和仪器检查26非侵入性间接检查血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术非侵入性间接检查血清生化27侵入性直接检查胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.侵入性直接检查胆管测压28SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作29Table2.Freemanetal.(n=1963)危险因素AdjustedOR95%CI既往有ERCP术后AP史5.352.97,9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术4.511.51,13.46插管困难3.412.13,5.47胰管括约肌切开术3.071.64,5.75≥1次胰管造影2.721.43,5.17Oddi括约肌功能障碍（SOD）2.601.59,4.26女性2.511.49,4.24

GastrointestEndosc2001;54:425-34.Table2.Freemanetal.(n30SOD与ERCPERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%)GastrointestEndosc2002;56:652-656GastrointestEndosc2004;59:499-505SOD与ERCPERCP术后胰腺炎Gastrointest31胆管SOD内镜治疗I型可直接进行ESTII型SO测压证实ESTIII型一般不考虑EST胆管SOD内镜治疗I型可直接进行EST32作者，年代例数

分类应答持续时间(月)胰腺炎Rolny,1993Sugawa,2001Fullarton,1992Lin,1998Botoman1994178102443TypeITypeITypeIITypeIITypeII(21)TypeⅢ(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Notspecified0Notspecified2/243/213/22SOD患者EST的治疗结果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%作者，年代例数分类应答持续时间(月)胰腺炎Rolny,33

临床表现肝脏/胰酶,超声食管，胃，十二指肠镜超声内镜，MRCP胆道I型药物治疗AbnormalSOM无应答结构异常EST合适的方法诊断和治疗阴性发现胆道II型胆道III型应答压力正常ERCP联合测压EST再评价胆管SOD的处理临床表现肝脏/胰酶,超声胆道I型药物34E3.胰管括约肌功能紊乱DefinitionOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。E3.胰管括约肌功能紊乱Definition35E3.胰管括约肌功能紊乱诊断标准必须包括以下两点:

1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准

2.淀粉酶及脂肪酶升高E3.胰管括约肌功能紊乱诊断标准36流行病学胰管Oddi括约肌功能紊乱:

与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似流行病学胰管Oddi括约肌功能紊乱:37临床表现间断发作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝脏酶及胆红素亦可升高(依赖于胰腺炎的严重程度)临床表现间断发作的疼痛38

检查

非侵入性

侵入性上腹部超声MRCP内镜超声

测压肉毒素注射支架引流★

ERCP联合测压仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查检查非侵入性侵入性上腹部超声测压★39胰管SOD的处理对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg的患者才推荐选择。ERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症胰管SOD的处理对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方40

临床表现特发性胰腺炎（平均年龄40岁），肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCP基础压力>40mmHg（15-72%）结构异常合适的诊治正常压力ESTERCP联合测压再评价临床表现特发性胰腺炎（平均年龄40岁）基础压力>4041谢谢观赏谢谢观赏42胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治祝沛沛胆囊及Oddi括约肌功43此类疾病主要包括三点：1、

胆囊运动功能障碍2、胆囊管运动功能障碍3、Oddi括约肌运动功能障碍三者有密不可分的关系：胆囊、胆囊管与Oddi括约肌相互协调、有序运动将胆汁排入十二指肠此类疾病主要包括三点：44

功能性胃肠疾病1999年ROMEII2006年罗马III标准功能性胃肠疾病1999年ROMEII45A.功能性食管疾病(4类)B.功能性胃十二指肠疾病(8类)C.功能性肠道疾病(5类)D.功能性腹痛综合征(1类)E.胆囊及SOD功能紊乱(3类)F.功能性肛门直肠疾病(7类)G.新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H.儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类)

罗马III分类A.功能性食管疾病(4类)罗马III分类46E胆囊及Oddi括约肌功能紊乱

E1.胆囊功能紊乱

E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱

E3.胰管Oddi括约肌功能紊乱E胆囊及Oddi括约肌功能紊乱E1.胆囊功能紊乱47罗马II与罗马III分类比较罗马II标准:分为两类E1胆囊功能紊乱E2括约肌功能紊乱-SOD分为两个亚型胆管型胰管型罗马III标准:分为三类E1胆囊功能紊乱E2胆管Oddi括约肌功能紊乱E3胰管Oddi括约肌功能紊乱

罗马II与罗马III分类比较罗马II标准:分为两类48胆囊及SOD罗马III诊断标准局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件:发作持续30分钟或以上疼痛间歇发作（不是每天），间歇期不等疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平胆囊及SOD罗马III诊断标准局限于上腹和/右上腹的发作性疼49胆囊及SOD罗马III诊断标准疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病胆囊及SOD罗马III诊断标准疼痛呈中到重度并足以干扰病人的50支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点:51E1.胆囊功能紊乱定义：由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。E1.胆囊功能紊乱定义：52E1.胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常E1.胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下3点:53建议的诊断标准无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。建议的诊断标准无胆囊结石、胆泥和微小结石54

流行病学胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模人口调查的结果男性:7.6%

女性:20.7%Hepatology1987,7:913-917Hepatology1988,8:904-906流行病学胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚Hepatology55临床表现最特异的表现：

类似胆囊结石的胆源性疼痛部位：上腹部及右上腹阵发性绞痛，疼痛可向背部及肩胛下放射临床表现最特异的表现：56实验室及仪器检查超声检查传统经腹超声发现:直径≥3-5mm结石超声内镜发现:直径＜3mm结石内镜排除食管，胃及十二指肠的明显异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在的微小结石实验室及仪器检查超声检查57实验室及仪器检查胆囊容量评价：经腹超声胆囊排空功能评价:

胆管闪烁成像术即核素扫描（正常人静注胆囊收缩素八肽45分钟后，胆囊区放射性核素排空指数于停止注药后15分钟达高峰，若胆囊排空指数<40%为异常）疼痛激发实验:静注胆囊收缩素八肽后，患者症状复发即为（+）实验室及仪器检查胆囊容量评价：经腹超声58逆行胰胆管造影：此法不能用于胆囊运动功能检查，目的排除上消化道器质性病变及胆道胰腺病变，引流胆汁成分分析，Oddi括约肌测压、除外SOD。逆行胰胆管造影：此法不能用于胆囊运动功能检查，目的排除上消化59

病史,肝脏功能,胰酶，超声食管，胃，十二指肠镜阴性结构异常合适的处理方法CCK注射胆囊闪烁成像术GBEF＜40%

GBEF＞40%胆囊切除重新评价胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊切除是治疗胆囊功能紊乱最佳方法病史,肝脏功能,胰酶，超声阴性结构异常合适的处理方法C60E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱定义:

Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱定义:61E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱诊断标准必须包括以下两点符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶及脂肪酶正常E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱诊断标准62E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱支持标准:

血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素暂时升高

并至少与2次疼痛发作相关。E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱支持标准:63

胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型胆性疼痛ALT/AST,胆红素,ALP>正常两倍;超声检查提示胆总管扩张直径大于8mmERCP示胆总管扩张>12mm胆性疼痛;其中1-2项I型实验室或影像学异常TypeITypeII仅以反复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常TypeIII胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型胆性疼痛胆性疼痛;Type64各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

I型:65%--95%II型:50%--63%III型:12%--59%

括约肌基础压力>40mmHgNEnglJMED1989;320:82-87AmJGastroenterol1991;86:586-590各亚型胆管SOD测压异常的阳性率NEnglJME65各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

I型:80-90%（阳性率最高）II型:50%左右（阳性率次之）III型:仅在7-30%（阳性率最低）

Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有报道各亚型胆管SOD测压异常的阳性率Gut1999;4566临床表现

间断性胆痛;血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高临床表现67实验室和仪器检查

非侵入性间接检查侵入性直接检查实验室和仪器检查68非侵入性间接检查血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术非侵入性间接检查血清生化69侵入性直接检查胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.侵入性直接检查胆管测压70SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作71Table2.Freemanetal.(n=1963)危险因素AdjustedOR95%CI既往有ERCP术后AP史5.352.97,9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术4.511.51,13.46插管困难3.412.13,5.47胰管括约肌切开术3.071.64,5.75≥1次胰管造影2.721.43,5.17Oddi括约肌功能障碍（SOD）2.601.59,4.26女性2.511.49,4.24

GastrointestEndosc2001;54:425-34.Table2.Freemanetal.(n72SOD与ERCPERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%)GastrointestEndosc2002;56:652-656GastrointestEndosc2004;59:499-505SOD与ERCPERCP术后胰腺炎Gastrointest73胆管SOD内镜治疗I型可直接进行ESTII型SO测压证实ESTIII型一般不考虑EST胆管SOD内镜治疗I型可直接进行EST74作者，年代例数

分类应答持续时间(月)胰腺炎Rolny,1993Sugawa,2001Fullarton,1992Lin,1998Botoman1994178102443TypeITypeITypeIITypeIITypeII(21)TypeⅢ(22)17/178/88/1019/2