神经见习备课医学课件

见习病例分析1见习病例分析1

女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病，治疗不规则。体格检查：BP:140/90mmHg,HR86次/分，神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5毫米，左侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右侧病理征可疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（-）。家属补充病史，患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。病例一2女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收病例特点：1老年女性2有多年糖尿病史，既往无规则治疗3本次为静息状态起病，起病急，病程较短,起病前TIA史4以言语不能，右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状5体格检查：神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面、舌瘫，左侧霍纳征阳性，右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性3病例特点：1老年女性3定位诊断：左侧颈内动脉依据：混合性失语，双眼左侧凝视，左侧Horner征右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退，4定位诊断：左侧颈内动脉4定性诊断：缺血性脑血管病依据：老年女性，血管病高危因素（糖尿病史，未规则治疗）静息状态下急性起病，发病前有颈内动脉系统TIA发作史无伴有明显颅内高压症状脑膜刺激征阴性5定性诊断：缺血性脑血管病5诊断：脑血栓形成（左侧颈内动脉）

6诊断：6鉴别诊断1.脑出血支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：发病前有TIA史，无明显血压升高、头痛，意识障碍等高颅压表现，脑膜刺激征阴性2.腔隙性脑梗塞

支持点：急性起病，病程较短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：症状与体征提示大面积的脑梗死7鉴别诊断1.脑出血7鉴别诊断3.动脉－动脉性脑栓塞支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，发病前有TIA史，有局灶神经系统损伤体征不支持点：安静状态下起病，症状不是在瞬间达高峰。8鉴别诊断3.动脉－动脉性脑栓塞8诊疗计划：1完善检查：头颅CT,MR,心、大动脉彩超，血液生化检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能等，胸片2一般性治疗：控制血压血糖，防治并发症3抗血小板聚集治疗4改善微循环治疗5脑保护治疗6康复治疗9诊疗计划：1完善检查：头颅CT,MR,心、大动脉彩超，Horner综合征眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少Horner征产生原理(同侧三小)10Horner综合征眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少Horne脑血管病定位诊断小结（一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、单瘫、对侧的偏身感觉障碍，对侧的偏盲。脑干的病变，若只累及一侧，出现交叉瘫，病变的水平由受累颅神经决定。如脑干为横贯性损害，则出现四肢瘫。11脑血管病定位诊断小结（一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ大脑中脑桥脑延髓脑神经离开中枢的部位12ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ大脑中脑桥脑延髓脑神经离开中枢的部位1313

Weber综合征左侧动眼神经麻痹右侧肢体偏瘫脑干型（中脑）14Weber综合征左侧动眼神经麻痹右侧肢

Millard-Gubler综合征左侧面展神经麻痹右侧肢体偏瘫脑干型（桥脑）15Millard-Gubler综合征左侧面延髓背外侧综合征脑干型（延髓）16延髓背外侧综合征脑干型（延髓）16眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核）病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽困难、构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神经）病灶侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球）Horner综合征（交感神经下行纤维）交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失（脊髓丘脑侧束）。由小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。17眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核）171818闭锁综合征双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫，四肢瘫，双侧病理征。双侧中枢性瘫痪，（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼、滑车神经功能保留）19闭锁综合征双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫病例二

史某，男性，44岁，因四肢麻木1周入院。2周前，患者喷嚏、流涕“上感”症状，持续2天自行消失。1周前，渐感四肢末端麻木，双手指轻度乏力，扣纽扣、写字、剔牙等精细动作受限，双下肢行走如踩棉花，无发热、咳嗽、呼吸困难，无复试、吞咽困难、二便障碍。当地医院行腰椎CT：C4/5腰椎间盘膨出，治疗后无好转。既往体健，无“高血压、糖尿病”史，无毒物接触史。体查：BP:108/74mmHg,HR70次/分，神清，颅神经（－）,四肢肌张力正常，双上肢近端肌力5级，远端肌力5－级，双下肢肌力5级，四肢腱反射低钝，病理征（－），双上肢前臂中下1/3水平以下痛触觉减退，双侧足趾痛触觉减退，脑膜刺激征（－）。入院后脑脊液检查：颅压100mmH20，白细胞数：1－3×10^6/L,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、血糖、肌酶正常，风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、肿瘤指标、维生素B12测定均正常。心电图、肌电图（入院后第二天）、头部MR：正常。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。20病例二

史某，男性，44岁，因四肢麻木1周入院。2周病例特点：1中年男性2无糖尿病史，无毒物接触史3起病急，病程较短，起病前一周上感史4以肢体远端麻木、乏力为主要症状。无发热、二便障碍5体查：神志清晰，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍6脑脊液蛋白细胞分离，肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。21病例特点：1中年男性21定位诊断：

周围神经（多发性）依据：四肢远端麻木、乏力为主要，四肢下运动神经元性轻瘫，以远端为主，四肢手套、袜套样末梢型感觉障碍22定位诊断：周围神经（多发性）22定性诊断：

自身免疫性疾病依据：中年男性，无糖尿病史，无毒物接触史起病急，病程较短，起病前一周上感史脑脊液蛋白细胞分离肿瘤指标、抗心磷脂抗体、维生素B12测定均正常。23定性诊断：自身免疫性疾病23诊断：吉兰－巴雷综合征24诊断：吉兰－巴雷综合征24鉴别诊断：1.副肿瘤综合征支持点：急性起病，多发性周围神经损害不支持点：既往体健，无肿瘤依据2.慢性中毒性周围神经病支持点：多发性周围神经损害不支持点：急性起病，无毒物接触史，脑脊液蛋白细胞分离25鉴别诊断：1.副肿瘤综合征25诊疗计划：大剂量丙种球蛋白冲击治疗，或血浆置换营养神经康复治疗26诊疗计划：26见习病例分析27见习病例分析1

女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病，治疗不规则。体格检查：BP:140/90mmHg,HR86次/分，神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5毫米，左侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右侧病理征可疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（-）。家属补充病史，患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。病例一28女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收病例特点：1老年女性2有多年糖尿病史，既往无规则治疗3本次为静息状态起病，起病急，病程较短,起病前TIA史4以言语不能，右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状5体格检查：神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面、舌瘫，左侧霍纳征阳性，右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性29病例特点：1老年女性3定位诊断：左侧颈内动脉依据：混合性失语，双眼左侧凝视，左侧Horner征右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退，30定位诊断：左侧颈内动脉4定性诊断：缺血性脑血管病依据：老年女性，血管病高危因素（糖尿病史，未规则治疗）静息状态下急性起病，发病前有颈内动脉系统TIA发作史无伴有明显颅内高压症状脑膜刺激征阴性31定性诊断：缺血性脑血管病5诊断：脑血栓形成（左侧颈内动脉）

32诊断：6鉴别诊断1.脑出血支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：发病前有TIA史，无明显血压升高、头痛，意识障碍等高颅压表现，脑膜刺激征阴性2.腔隙性脑梗塞

支持点：急性起病，病程较短，有局灶神经系统损伤体征不支持点：症状与体征提示大面积的脑梗死33鉴别诊断1.脑出血7鉴别诊断3.动脉－动脉性脑栓塞支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，发病前有TIA史，有局灶神经系统损伤体征不支持点：安静状态下起病，症状不是在瞬间达高峰。34鉴别诊断3.动脉－动脉性脑栓塞8诊疗计划：1完善检查：头颅CT,MR,心、大动脉彩超，血液生化检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能等，胸片2一般性治疗：控制血压血糖，防治并发症3抗血小板聚集治疗4改善微循环治疗5脑保护治疗6康复治疗35诊疗计划：1完善检查：头颅CT,MR,心、大动脉彩超，Horner综合征眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少Horner征产生原理(同侧三小)36Horner综合征眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少Horne脑血管病定位诊断小结（一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、单瘫、对侧的偏身感觉障碍，对侧的偏盲。脑干的病变，若只累及一侧，出现交叉瘫，病变的水平由受累颅神经决定。如脑干为横贯性损害，则出现四肢瘫。37脑血管病定位诊断小结（一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ大脑中脑桥脑延髓脑神经离开中枢的部位38ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ大脑中脑桥脑延髓脑神经离开中枢的部位3913

Weber综合征左侧动眼神经麻痹右侧肢体偏瘫脑干型（中脑）40Weber综合征左侧动眼神经麻痹右侧肢

Millard-Gubler综合征左侧面展神经麻痹右侧肢体偏瘫脑干型（桥脑）41Millard-Gubler综合征左侧面延髓背外侧综合征脑干型（延髓）42延髓背外侧综合征脑干型（延髓）16眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核）病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽困难、构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神经）病灶侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球）Horner综合征（交感神经下行纤维）交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失（脊髓丘脑侧束）。由小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。43眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核）174418闭锁综合征双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫，四肢瘫，双侧病理征。双侧中枢性瘫痪，（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼、滑车神经功能保留）45闭锁综合征双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫病例二

史某，男性，44岁，因四肢麻木1周入院。2周前，患者喷嚏、流涕“上感”症状，持续2天自行消失。1周前，渐感四肢末端麻木，双手指轻度乏力，扣纽扣、写字、剔牙等精细动作受限，双下肢行走如踩棉花，无发热、咳嗽、呼吸困难，无复试、吞咽困难、二便障碍。当地医院行腰椎CT：C4/5腰椎间盘膨出，治疗后无好转。既往体健，无“高血压、糖尿病”史，无毒物接触史。体查：BP:108/74mmHg,HR70次/分，神清，颅神经（－）,四肢肌张力正常，双上肢近端肌力5级，远端肌力5－级，双下肢肌力5级，四肢腱反射低钝，病理征（－），双上肢前臂中下1/3水平以下痛触觉减退，双侧足趾痛触觉减退，脑膜刺激征（－）。入院后脑脊液检查：颅压100mmH20，白细胞数：1－3×10^6/L,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，细菌及真菌涂片阴性。血常规、肝肾功能、血糖、肌酶正常，风湿三项、自身抗体十项、抗心磷脂抗体、肿瘤指标、维生素B12测定均正常。心电图、肌电图（入院后第二天）、头部MR：正常。请分