病程记录书写格式及要求课件

病程记录书写格式及要求病程记录书写格式及要求1病程记录病程记录是指继入院记录之首次病程记录后,对患者病情和诊疗过程所进日常病程记录行的连续性记录。内容包括患者上级医师查房记录交(接)班记录的病情变化及证候变化情况、重转科记录妻的辅助检查结果及临床意义、阶段小结级医师查房意见、会诊意见、●抢救记录医师分析讨论意见、所采取的诊术前小结术前讨论记录疗措施及效果、医嘱更改及理由、麻醉记录医师履行向患者及其近亲属告知手术记录义务行为等重要事项●术后首次病程记录病程记录2、首次病程记录书写格式及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括一般项目、病例特点、诊断依据(病史、症状、体征及辅助检查)、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断、首次病程记录书写格式及要求3首次病程记录具体要求(-).正中书写“首次病程记录”,另起一行顶格书写记录的时间,X年X月X日X时X分。2.另起一行书写一般项目:姓名、性别、年龄,因XXX症状,XX时间,以“XX"病,于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由医院)收(转)入院。3.病例特点与诊断依据:应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。首次病程记录具体要求(-)4首次病程记录具体要求(二)4.中医辨病辨证依据及西医诊断依据中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析,得岀辨证结论。西医诊断依据:1、病史,2、症状,3、体征,4、辅助检查5.中西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析首次病程记录具体要求(二)5首次病程记录具体要求(三)6.入院诊断(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。首次病程记录具体要求(三)6首次病程记录具体要求(四)7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性,要写具体内容,不得过于简单。内容如下①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则、药物及有关内容;中医的治法、方药;③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。8.首次病程记录必须有医师签名。首次病程记录具体要求(四)7实例一首次病程记录患者马慧生,男,65岁,主因“神志不清3个半小时”于2019年11月25日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院病例特点与诊断依据1.老年男性,急性起病2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪3.既往20年高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否认糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史。实例一84.体格检查:血压1708mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音,心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下肢不肿神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约,对光反射迟钝,左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促,5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;EKG:快速房颤动脉血气分析:pH731PCO26mmHg,余正常。4.体格检查:血压1708mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻9、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要:老年男性,急性起病,进展快,神识不清,右側偏瘫,喉中痰鸣,喘促,口中气臭胀便闭,呕吐,肢体强直,舌质暗红,白腻略干,脉弦滑数,促据其临床特点,当诊断为中风病,但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆,不省人事,当伴有四肢不温或厥冷,无偏瘫之相,移时可醒无他状:伴有神昏,但多出现在抽搐之后,无半身不遂等因此本病诊为中风无疑痫证发作突然昏仆倒地,与中风病相似,但常在仆地是口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽籀而口吐白沫,移时可,醒后一如常人,可反复发作,不伴有半身不遂,口眼吗斜等;痉证以四肢抽搐,项背强直,甚者角弓反张为主证,发病时(此处有遗漏)中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏,患者神昏不知人,伴见偏瘫,当诊为中脏。喘促,腹胀便闭,口中气臭,肢体强直,当下为闭证,非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日中脏闭证,为中风病急性期。经云:“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变,故而内风暗动,气机逆乱是发病之本,升降出入失司,气机郁闭于中焦脾胃,进而腑实内结,而现腹胀便闭、口中气臭、呕吐;肺气不得肃降,而上逆可见喘促、喉中痰鸣,风动上闭清窍则神昏不知人;橫窜经络,瘀血内生阻闭经络,神机失用,则偏瘫;气机郁闭化火,渐有入血、伤阴之象。舌质暗,气机郁闭,血行不畅红者化火也:舌苔白,火势不旺:干者伤阴也。脉象为风动火,气机郁闭之相。总之,本病当诊为中风病的中脏、闭证,为危重之病,预后不佳:病位在中焦、脑窍、经络,气机郁闭,腑实内结,邪闭清窍为病机的关键:进而可化火,风火相煽,伤气耗阴,终可至正气衰败,内闭外脱之危象,抓住病机积极治疗尚有转机、中医辨病辨证分析与类证鉴别10病程记录书写格式及要求课件11病程记录书写格式及要求课件12病程记录书写格式及要求课件13病程记录书写格式及要求课件14病程记录书写格式及要求课件15病程记录书写格式及要求课件16病程记录书写格式及要求课件17病程记录书写格式及要求课件18病程记录书写格式及要求课件19病程记录书写格式及要求课件20病程记录书写格式及要求课件21病程记录书写格式及要求课件22病程记录书写格式及要求课件23病程记录书写格式及要求课件24病程记录书写格式及要求课件25病程记录书写格式及要求课件26病程记录书写格式及要求课件27病程记录书写格式及要求课件28病程记录书写格式及要求课件29病程记录书写格式及要求课件30病程记录书写格式及要求课件31病程记录书写格式及要求课件32病程记录书写格式及要求课件33病程记录书写格式及要求课件34病程记录书写格式及要求课件35病程记录书写格式及要求课件36病程记录书写格式及要求课件37病程记录书写格式及要求课件38病程记录书写格式及要求课件39病程记录书写格式及要求课件40病程记录书写格式及要求课件41病程记录书写格式及要求课件42病程记录书写格式及要求课件43病程记录书写格式及要求课件44病程记录书写格式及要求课件45病程记录书写格式及要求课件46病程记录书写格式及要求课件47病程记录书写格式及要求课件48病程记录书写格式及要求课件49病程记录书写格式及要求课件50病程记录书写格式及要求课件51病程记录书写格式及要求课件52病程记录书写格式及要求课件53病程记录书写格式及要求病程记录书写格式及要求54病程记录病程记录是指继入院记录之首次病程记录后,对患者病情和诊疗过程所进日常病程记录行的连续性记录。内容包括患者上级医师查房记录交(接)班记录的病情变化及证候变化情况、重转科记录妻的辅助检查结果及临床意义、阶段小结级医师查房意见、会诊意见、●抢救记录医师分析讨论意见、所采取的诊术前小结术前讨论记录疗措施及效果、医嘱更改及理由、麻醉记录医师履行向患者及其近亲属告知手术记录义务行为等重要事项●术后首次病程记录病程记录55、首次病程记录书写格式及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括一般项目、病例特点、诊断依据(病史、症状、体征及辅助检查)、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断、首次病程记录书写格式及要求56首次病程记录具体要求(-).正中书写“首次病程记录”,另起一行顶格书写记录的时间,X年X月X日X时X分。2.另起一行书写一般项目:姓名、性别、年龄,因XXX症状,XX时间,以“XX"病,于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由医院)收(转)入院。3.病例特点与诊断依据:应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。首次病程记录具体要求(-)57首次病程记录具体要求(二)4.中医辨病辨证依据及西医诊断依据中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析,得岀辨证结论。西医诊断依据:1、病史,2、症状,3、体征,4、辅助检查5.中西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析首次病程记录具体要求(二)58首次病程记录具体要求(三)6.入院诊断(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。首次病程记录具体要求(三)59首次病程记录具体要求(四)7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性,要写具体内容,不得过于简单。内容如下①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则、药物及有关内容;中医的治法、方药;③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。8.首次病程记录必须有医师签名。首次病程记录具体要求(四)60实例一首次病程记录患者马慧生,男,65岁,主因“神志不清3个半小时”于2019年11月25日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院病例特点与诊断依据1.老年男性,急性起病2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪3.既往20年高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否认糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史。实例一614.体格检查:血压1708mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音,心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下肢不肿神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约,对光反射迟钝,左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促,5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;EKG:快速房颤动脉血气分析:pH731PCO26mmHg,余正常。4.体格检查:血压1708mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻62、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要:老年男性,急性起病,进展快,神识不清,右側偏瘫,喉中痰鸣,喘促,口中气臭胀便闭,呕吐,肢体强直,舌质暗红,白腻略干,脉弦滑数,促据其临床特点,当诊断为中风病,但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆,不省人事,当伴有四肢不温或厥冷,无偏瘫之相,移时可醒无他状:伴有神昏,但多出现在抽搐之后,无半身不遂等因此本病诊为中风无疑痫证发作突然昏仆倒地,与中风病相似,但常在仆地是口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽籀而口吐白沫,移时可,醒后一如常人,可反复发作,不伴有半身不遂,口眼吗斜等;痉证以四肢抽搐,项背强直,甚者角弓反张为主证,发病时(此处有遗漏)中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏,患者神昏不知人,伴见偏瘫,当诊为中脏。喘促,腹胀便闭,口中气臭,肢体强直,当下为闭证,非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日中脏闭证,为中风病急性期。经云:“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变,故而内风暗动,气机逆乱是发病之本,升降出入失司,气机郁闭于中焦脾胃,进而腑实内结,而现腹胀便闭、口中气臭、呕吐;肺气不得肃降,而上逆可见喘促、喉中痰鸣,风动上闭清窍则神昏不知人;橫窜经络,瘀血内生阻闭经络,神机失用,则偏瘫;气机郁闭化火,渐有入血、伤阴之象。舌质暗,气机郁闭,血行不畅红者化火也:舌苔白,火势不旺:干者伤阴也。脉象为风动火,气机郁闭之相。总之,本病当诊为中风病的中脏、闭证,为危重之病,预后不佳:病位在中焦、脑窍、经络,气机郁闭,腑实内结,邪闭清窍为病机的关键:进而可化火,风火相煽,伤气耗阴,终可至正气衰败,内闭外脱之危象,抓住病机积极治疗尚有转机、中医辨病辨证分析与类证鉴别63病程记录书写格式及要求课件64病程记录书写格式及要求课件65病程记录书写格式及要求课件66病程记录书写格式