急性上消化道出血诊的内镜下治疗课件

急性上消化道出血的内镜治疗

消化科1精品医学ppt急性上消化道出血的内镜治疗1精品医学ppt2精品医学ppt2精品医学ppt

一、定义

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上的消化道的引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。3精品医学ppt

一、定义

急性上消化道出血(acuteuppergas4精品医学ppt4精品医学ppt5精品医学ppt5精品医学pptAGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环静脉PPI（大剂量-维持静脉3天）生长抑素适当使用止血药物（凝血障碍时）如果这就是消化科医生的本领，所有医生都能成为消化科医生了内镜治疗是国际治疗共识6精品医学pptAGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环如果这就是消化科医生的内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatchford评分表7精品医学ppt内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatch内镜诊治的适应症Blatchford=0分

不需要行内镜检查（吐少量血而无黑便可不行胃镜检查）低危组：1-6分48小时内进行胃镜检查高危组：》6分，24小时内进行胃镜检查，越早越好（2小时）----包括周末8精品医学ppt内镜诊治的适应症Blatchford=0分不需消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级ForrestⅠa（喷射样出血）再出血率55%ForrestⅠb（活动性渗血）再出血率55%9精品医学ppt消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级9精ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝块附着）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%10精品医学pptForrestⅡa（血管裸露）10精品医学pptForrestⅢ（基底干净）再出血率5%前提是不使用抗凝药物推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。11精品医学pptForrestⅢ（基底干净）11精品医学ppt内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固12精品医学ppt内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固12精品医内镜下止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。其中有证据显示喷洒药物作用较差，选用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素不做常规用药。指南没有明确提出什么情况需要使用那种止血方法，普遍意见是根据医生的临床经验。13精品医学ppt内镜下止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征14精品医学ppt消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征14精品医学ppt内镜治疗的益处缩短住院时间能处理药物不能控制的出血（特别是Ia与Ib）15精品医学ppt内镜治疗的益处缩短住院时间15精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治疗基础16精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药食管胃底静脉曲张出血镜下治疗气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗17精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血镜下治疗气囊压迫是权宜之计，在无法止血且静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血预防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在没有更好止血方法下，条件可放宽)18精品医学ppt静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血18精品医学ppt静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化，可单独运用，也可联合运用

胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组织胶19精品医学ppt静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次1～4点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术20精品医学ppt（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张

硬化剂治疗中治疗后曲张静脉消失

治疗原理21精品医学ppt食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗中治疗后曲张静食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

22精品医学ppt食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以后可进全流质1-2天，半流质1周，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

23精品医学ppt食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2、异位栓塞（少见）3、穿孔（注射至肌层）3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm距离注射）24精品医学ppt并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后25精品医学ppt食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后25精品医学食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：(1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管）(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。（一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多的静脉不主张单纯使用套扎治疗）

26精品医学ppt食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：26精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。

27精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

抗休克，联系操作医生插胃管洗胃备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗28精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局胃底静脉曲张（GV）镜下治疗

GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉率、急诊止血率、复发率明显高于后者。29精品医学ppt胃底静脉曲张（GV）镜下治疗GV破裂出血者首选组织粘合剂，胃底静脉曲张（GV）镜下治疗注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml，注射6-8点30精品医学ppt胃底静脉曲张（GV）镜下治疗注入1ml碘化油，将配制好的组织GV镜下治疗后处理及并发症术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

最危险的是操作过程中针口出血31精品医学pptGV镜下治疗后处理及并发症术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸

急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（在纠正休克后越早越好）（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位

（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程32精品医学ppt

胃镜前准备抗休克——输血！输液！（减少胃镜检查时的风险）留置静脉通通——最好深静脉，如无要留置至少2处外周大血管通道插胃管——判断是否活动性出血——清洗干净胃腔，为镜下治疗创造条件33精品医学ppt胃镜前准备抗休克——输血！输液！（减少胃镜检查时的风险）33洗胃用药

生理盐水目的：冲洗，而非止血胃镜下出血灶越明显，越能成功进行胃镜下治疗洗胃应该用于静脉曲张出血及非静脉曲张出血洗胃一定要将侧孔剪大，将胃腔引流干净34精品医学ppt洗胃用药生理盐水洗胃一定要关于抗聚、抗凝药物与消化道出血的关系及处理1、抗聚、抗凝药物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（溃疡、糜烂性胃炎）----临床症状不明显2、也能使到消化道没有很明显基础疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血凶猛）3、两者联用出血率从0.7%1.5%35精品医学ppt关于抗聚、抗凝药物与消化道出血的关系及处理1、抗聚、抗凝药物处理基本原则同前大剂量PPI的使用（推荐与所有急性患者患者）（单次80mgiv）胃镜检查前IV80mg36精品医学ppt处理基本原则同前胃镜检查前IV80mg36精品医学pp紧急胃镜治疗术前建议插侧孔增大的胃管洗胃同时保持心脏灌注，减少在胃镜操作期间发生的心脏突发事件37精品医学ppt紧急胃镜治疗术前建议插侧孔增大的胃管洗胃37精品医学ppt术后处理静脉使用PPI，如能改口服PPI，主张在1周内大剂量口服PPI38精品医学ppt术后处理静脉使用PPI，如能改口服PPI，主张在1周内大剂量内镜止血后能否继续使用抗凝抗聚药物出血停止后应该尽早使用阿司匹林39精品医学ppt内镜止血后能否继续使用抗凝抗聚药物出血停止后应该尽早使用阿司恢复使用时间40精品医学ppt恢复使用时间40精品医学ppt41精品医学ppt41精品医学pptPPI与氯吡格雷联用的问题凡依赖抑制药物代谢酶CYP2C19的PPI不建议与氯吡格雷联用原因-----降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加对策----改用不依赖CYP2C19代谢的PPI如雷贝拉唑、兰索拉唑等。-----使用阿司匹林+PPI？？？？42精品医学pptPPI与氯吡格雷联用的问题凡依赖抑制药物代谢酶CYP2C19内镜无法处理如果内镜治疗失败，又不能耐受手术，血管造影并栓塞是很好的选择。特别对于老年人：具有创伤小、病人配合度高、即时止血、手术定位等优点，是内镜诊治的最好补充

---2013年9月《中国老年学杂志》43精品医学ppt内镜无法处理如果内镜治疗失败，又不能耐受手术，血管造影并栓塞消化道出血啦！出血不可怕！出血后做好准备后找内镜室介入科外科谢谢44精品医学ppt消化道出血啦！出血不可怕！谢谢44精品医学ppt急性上消化道出血的内镜治疗

消化科45精品医学ppt急性上消化道出血的内镜治疗1精品医学ppt46精品医学ppt2精品医学ppt

一、定义

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上的消化道的引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。47精品医学ppt

一、定义

急性上消化道出血(acuteuppergas48精品医学ppt4精品医学ppt49精品医学ppt5精品医学pptAGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环静脉PPI（大剂量-维持静脉3天）生长抑素适当使用止血药物（凝血障碍时）如果这就是消化科医生的本领，所有医生都能成为消化科医生了内镜治疗是国际治疗共识50精品医学pptAGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环如果这就是消化科医生的内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatchford评分表51精品医学ppt内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatch内镜诊治的适应症Blatchford=0分

不需要行内镜检查（吐少量血而无黑便可不行胃镜检查）低危组：1-6分48小时内进行胃镜检查高危组：》6分，24小时内进行胃镜检查，越早越好（2小时）----包括周末52精品医学ppt内镜诊治的适应症Blatchford=0分不需消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级ForrestⅠa（喷射样出血）再出血率55%ForrestⅠb（活动性渗血）再出血率55%53精品医学ppt消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级9精ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝块附着）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%54精品医学pptForrestⅡa（血管裸露）10精品医学pptForrestⅢ（基底干净）再出血率5%前提是不使用抗凝药物推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。55精品医学pptForrestⅢ（基底干净）11精品医学ppt内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固56精品医学ppt内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固12精品医内镜下止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。其中有证据显示喷洒药物作用较差，选用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素不做常规用药。指南没有明确提出什么情况需要使用那种止血方法，普遍意见是根据医生的临床经验。57精品医学ppt内镜下止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征58精品医学ppt消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征14精品医学ppt内镜治疗的益处缩短住院时间能处理药物不能控制的出血（特别是Ia与Ib）59精品医学ppt内镜治疗的益处缩短住院时间15精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治疗基础60精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药食管胃底静脉曲张出血镜下治疗气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗61精品医学ppt食管胃底静脉曲张出血镜下治疗气囊压迫是权宜之计，在无法止血且静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血预防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在没有更好止血方法下，条件可放宽)62精品医学ppt静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血18精品医学ppt静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化，可单独运用，也可联合运用

胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组织胶63精品医学ppt静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次1～4点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术64精品医学ppt（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张

硬化剂治疗中治疗后曲张静脉消失

治疗原理65精品医学ppt食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗中治疗后曲张静食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

66精品医学ppt食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以后可进全流质1-2天，半流质1周，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

67精品医学ppt食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2、异位栓塞（少见）3、穿孔（注射至肌层）3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm距离注射）68精品医学ppt并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后69精品医学ppt食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后25精品医学食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：(1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管）(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。（一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多的静脉不主张单纯使用套扎治疗）

70精品医学ppt食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：26精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。

71精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

抗休克，联系操作医生插胃管洗胃备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗72精品医学ppt食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局胃底静脉曲张（GV）镜下治疗

GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉率、急诊止血率、复发率明显高于后者。73精品医学ppt胃底静脉曲张（GV）镜下治疗GV破裂出血者首选组织粘合剂，胃底静脉曲张（GV）镜下治疗注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml，注射6-8点74精品医学ppt胃底静脉曲张（GV）镜下治疗注入1ml碘化油，将配制好的组织GV镜下治疗后处理及并发症术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

最危险的是操作过程中针口出血75精品医学pptGV镜下治疗后处理及并发症术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸

急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（在纠正休克后越早越好）（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位

（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程76精品医学ppt

胃镜前准备抗休克——输血！输液！（减少胃镜检查时的风险）留置静脉通通——最好深静脉，如无要留置至少2处外周大血管通道插胃管——判断是否活动性出血——清洗干净胃腔，为镜下治疗创造条件77精品医学ppt胃镜前准备抗休克——输血！输