骨关节炎与疼痛课件

骨关节炎与疼痛骨性关节炎:流行病学和患病率骨性关节炎(OA)关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限患病率和严重进展随年龄增长55岁后,膝骨关节炎在女性更常见，髋骨关节炎男性更常见好发于承重关节，如髋、膝、足，颈和腰骶关节危险因素:既往重大创伤和关节反复过度使用年龄:45岁以后肥胖骨性关节炎治疗物理治疗患者教育,控制体重锻炼:关节保护有氧运动,肌肉增强训练辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带药物对乙酰氨基酚NSAIDS和质子泵抑制剂

COX2抑制剂:由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg关节内糖皮质激素注射氨基葡糖糖和软骨素：无手术骨性关节炎的治疗药物NSAID传统非甾体类抗炎药选择性COX2抑制剂镇痛药止痛剂对乙酰氨基酚,曲马多,及痛安,阿片类因NSAID毒性而导致的死亡*USmortalitydatain1997(Singhetal.JRheumatol1999)死亡人数NSAID毒性主要是胃肠道并发症常见问题美国第15位死因入院:100,000/年和10-20%患者死亡MUCOSATrial1NSAIDs(n=4439)VIGORTrial2Naproxen(n=4029)累计发病率(%)上消化道并发症的概率NSAID相关的溃疡风险不随时间改变月月有大量的患者疼痛控制不佳图表显示活动引起的疼痛及药物无法缓解疼痛的比例在欧洲16个国家和地区进行的近5万成年人慢性疼痛调查：-79%的慢性疼痛病人经历过由于活动引起疼痛，-正在使用止痛药物治疗的患者中有64％的人报告说他们的药物控制疼痛不足-止痛药物中使用的最多的就是NSAIDs(44%)目的在使用NSAID一年以上的患者中胃肠道并发症发生率在1-5%，并导致高昂的医疗费和较高的致死率此项研究中，我们评估了目前韩国临床实践下骨科患者NSADI的处方模式和NSAID导致胃肠危险因素的流行率。研究方法一项韩国患者使用NSAIDs治疗骨科疾病的横断面观察性研究。研究纳入了3140例成人患者（20岁及以上），患者于研究期间（2008年1月-8月）于131家医院骨科就诊（9家综合医院，122家私人诊所）。SCORE(风险事件标准计算法)用于评估胃肠道并发症的风险。应用SCORE评估的胃肠道并发症风险

(风险事件标准计算法)SCORE(风险事件标准计算法):计算六项已知的危险因素（年龄，目前健康状况，类风湿关节炎诊断，类固醇药物使用时间，由于胃肠道并发症入院，既往胃肠道不良事件）45%序号上消化道不良反应高危患者1高龄（年龄>65岁）2长期应用3口服糖皮质激素4上消化道溃疡、出血病史5使用抗凝药6酗酒史用于癌痛治疗的WHO镇痛药物阶梯镇痛药物阶梯的新修订欧洲慢性骨关节炎疼痛管理指南Europeanconsensusguidelinefortheprimarycaremanagementofchronicosteoarthriticpain.2010.Availableat:www.eguidelines.co.uk.考虑：高剂量强阿片类药物寻找专科医生建议疼痛的其他原因转诊每3-6个月重新评估患者以保证患者的疼痛管理是必须的、适当的老年人(75years):强烈推荐局部使用NSIADs而非口服

NSAIDsIV或V级慢性肾病患者:不应使用口服NSAIDsIII级慢性肾病患者:谨慎考虑口服NSAIDs使用的利益/风险比2012年美国风湿病学会骨性关节炎指南2009年美国老年医学会老年患者持续性疼痛药物治的指南建议，对于年龄≥75岁的老年患者：NSAIDs应极少应用于该人群

，需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者,都应考虑使用阿片类药物治疗阿片类药物对老年患者的慢性严重疼痛管理PergolizziJ,etal.PainPract

2008;8:287-313.国际专家组共识关注丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇痛药结论:尽管缺乏老年患者的特异性研究，阿片类药物可有效治疗老年人群的非癌痛丁丙诺啡是老年患者阿片类药物治疗的首选缓释制剂，包括经皮给药的剂型，能提高患者的治疗依从性非阿片类药物的安全性胃肠道不良反应心血管不良反应肝/肾毒性NSAIDsCOX-2抑制剂对乙酰氨基酚/NSAIDs除非经过极度注意，否则不应考虑在老年患者中应用SolomonSD,etal.Cardiovascularriskassociatedwithcelecoxibinaclinicaltrialforcolorectaladenomaprevention.NEnglJMed.2005;352(11):1071-80.RoumieCL,etal.Nonaspirin

NSAIDs,cyclooxygenase2inhibitors,andtheriskforstroke.Stroke.2008;39:2037-45.DeVriesF,etal.Concomitantuseofibuprofenandparacetamolandtheriskofmajorclinicalsafetyoutcomes.BrJClinPharm.2010;70(3):429-38.70岁男性患者:长期2型糖尿病尿微量清蛋白下肢周围神经病理性痛血脂异常高血压8年膝和背部慢性退变性关节病胃食管反流病(GERD)心绞痛老年患者的多重药物使用..….您看见到了类似的患者吗?GoodCB.Polypharmacyinelderlypatientswithdiabetes.Diabetesspect2002;15(4):240-8.患者依从性的重要性每日频繁给药更差的依从性更差的疼痛控制GraziottinA,etal.Opioids:howtoimprovecomplianceandadherence.PainPract

2011;11(6);574-81.丁丙诺啡透皮贴剂减少给药次数长期使用血药浓度稳定不受口服因素影响↑使用方便↓减少剂末效应,↓防止药物过量例如.通过时间,肝脏首过效应,胃肠道吸收不佳,生物利用度低且不稳定特殊人群的药代动力学稳定:

无需调整剂量老年患者肾功能不全中度肝功能不全丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物肾功能不全患者无药物蓄积主要经胆道排泄，仅30%经肾脏排泄除了丁丙诺啡外，其他所有阿片类药物的半衰期及活性代谢产物在老年患者及肾功能不全患者中均会增加老年患者及肾功能不全患者的安全性丁丙诺啡透皮贴剂有效治疗老年患者慢性疼痛患者平均年龄=73岁(n=891)疼痛强度平均降低5.1(=76%好转)与其他阿片类镇痛药类似-便秘 -恶心-呕吐 -贴敷部位瘙痒-头晕除了便秘、贴敷部位瘙痒外,其他不良反应随应用时间而减弱不良反应应主动给与缓泻剂及止吐药预处理常见不良反应NSAIDS类药物不耐受或无法缓解的患者术后功能康复期患者丁丙诺啡透皮贴剂应用的主要方向丁丙诺啡透皮贴剂用药方案5mg/贴，一