水肿的诊断、鉴别诊断

水肿的诊断与鉴别诊断

Edema太原市人民医院呼吸消化科尹学瑞

第1页，共72页。2022/12/21主要内容水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的诊断病史要点体检重点重要辅助检查水肿的鉴别诊断重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断第2页，共72页。2022/12/22

水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿：脑水肿、肺水肿水肿既是症状又是体征。积液：体腔内过多液体积聚。胸腔、腹腔、心包积液

第3页，共72页。2022/12/23

水肿的分类部位全身性、局部性病因

心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌代谢性、炎性、血管神经性水肿等。特点凹陷性、非凹陷性第4页，共72页。2022/12/24水肿的分类（1）显性水肿或凹陷性水肿

当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿

细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。第5页，共72页。2022/12/25

组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。

水肿的发生机制

血管内外液体交换平衡失调局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿血管内外液体交换平衡失调

第6页，共72页。2022/12/26有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）第7页，共72页。2022/12/27水肿的发生机制血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加:急性肾炎淋巴回流受阻：丝虫病体内外液体交换的失平衡

钠水潴留:肾小球滤过率下降肾小管重吸收增多激素的作用

心房利钠肽ANP（心钠素、利钠素）脑利钠肽BNP肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS抗利尿激素ADH第8页，共72页。2022/12/28

产生水肿的因素

1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓肾小管重吸收↑2、毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压—右心衰竭3、毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎4、血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋白血症5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病

第9页，共72页。2022/12/29水肿的临床表现

症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，鞋子变紧，下肢水肿体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿影响水肿分布的因素重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律站立者或坐位：足部、踝部水肿长期卧床者：骶尾部第10页，共72页。2022/12/210

水肿的诊断-问诊要点1、原因和诱因2、开始部位3、时间及发展快慢4、分布与性质5、伴随症状第11页，共72页。2022/12/211水肿的诊断—病史要点时间、急缓开始部位、蔓延情况是否对称、凹陷性与体位、活动的关系；尿量伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重发热、关节痛、皮疹与药物、月经、妊娠的关系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；糖尿病；高血压病；长期大量饮酒第12页，共72页。2022/12/212发展快慢缓慢——心源性、肝源性较快——肾源性突然发生——血管神经性水肿第13页，共72页。2022/12/213开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大第14页，共72页。2022/12/214分布与性质全身性:心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等第15页，共72页。2022/12/215伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病黄疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧张综合征。重度蛋白尿——肾源性消瘦、体重减轻----营养不良第16页，共72页。2022/12/216水肿的诊断—体检重点水肿的特点

部位、程度、是否凹陷性

检查方法：

大拇指，指腹而非指尖，下压骨性表面的皮肤，数秒，移开手指，观察是否形成凹陷。胫骨前缘，骶骨表面。第17页，共72页。2022/12/217水肿的临床检查分度轻度

眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织指压后组织轻度下陷，平复较快

中度

全身组织均见明显水肿指压后凹陷明显，平复缓慢

重度

全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液第18页，共72页。2022/12/218水肿的诊断—体检重点一般项目

生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌头颈部检查

眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大胸部检查

呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、心界大小、心脏听诊腹部检查

腹部外形：膨隆、舟状腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性第19页，共72页。2022/12/219水肿的诊断—重要辅助检查血常规

血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常规蛋白尿肝功能

低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常肾功能血尿素氮、肌酐一过性/持续升高血脂甲状腺功能影像学胸部X线、X线钡餐、下肢及腹部超声、超声心动图其他自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质/性腺第20页，共72页。2022/12/220第21页，共72页。2022/12/221第22页，共72页。2022/12/222水肿的鉴别诊断全身性水肿

心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性妊娠性风湿性药物性血清病蛋白丢失性胃肠病特发性功能性

局部性水肿

局部炎症

肢体静脉血栓形成血栓性静脉炎下肢静脉曲张慢性上腔静脉阻塞综合征淋巴回流受阻血管神经性水肿神经营养障碍流行性腮腺炎并发胸骨前水肿

第23页，共72页。2022/12/223（一）、心源性水肿(右心衰)特点先出现在身体下垂部位

对称、凹陷

伴随症状

右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、静脉压↑胸、腹水）第24页，共72页。2022/12/224发病机制心力衰竭动脉系统静脉系统有效循环血量↓肾血流量↓醛固酮↑ADH↑钠水重吸收↑钠水潴留淤血、缺氧、,压力↑毛细血管压↑通透性↑淋巴回流障碍蛋白合成↓蛋白吸收↓组织液生成增加肝肠肾小球滤过率↓钠水排出↓血浆胶压↓水肿第25页，共72页。2022/12/225（二）、肾源性水肿肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水第26页，共72页。2022/12/226颜面眼睑浮肿第27页，共72页。2022/12/227肾炎性水肿形成原因主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿和由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿第28页，共72页。2022/12/228肾病性水肿形成机制肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿第29页，共72页。2022/12/229第30页，共72页。2022/12/230

肾源性水肿

vs心源性水肿鉴别要点

肾源性水肿

心源性水肿开始部位组织疏松部位眼睑、颜面下垂部位下肢/骶尾部发展快慢迅速开始即可有全身水肿较缓慢水肿性质软，易移动较坚实，移动性较小常见疾病肾炎、肾病综合征右心衰伴随病征高血压蛋白尿、血尿、管型尿肾功损害心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性呼吸困难、肺部罗音第31页，共72页。2022/12/231第32页，共72页。2022/12/232（三）、肝源性水肿肝性水肿（hepaticedema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等第33页，共72页。2022/12/233肝硬化肝结构改变肝功能不全肝静脉回流受阻肝血窦受压肝淋巴生成↑腹水门脉高压肠系膜毛细血管血压↑肠淋巴生成↑蛋白合成↓灭活能力↓血浆白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血浆胶渗压↓钠水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量调节反应肝性水肿发病机制示意图第34页，共72页。2022/12/234

肝源性水肿临床表现：腹水为主要症状表现，此外还可发生胸部水肿，严重时可导致下肢和皮下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。第35页，共72页。2022/12/235【腹水】第36页，共72页。2022/12/236第37页，共72页。2022/12/237

肝源性水肿

vs营养不良性水肿鉴别要点

肝源性水肿

营养不良性水肿开始部位足部足部发展快慢较缓慢较缓慢水肿特点腹水颜面、四肢常无

常见疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴随病征肝功能减退门静脉高压消瘦、体重减轻血清蛋白、血胆固醇降低维生素B1缺乏第38页，共72页。2022/12/238

㈣肺水肿分类间质性肺水肿肺泡性肺水肿过多的液体在肺组织间隙与肺泡内积聚的现象第39页，共72页。2022/12/2391.肺毛细血管血压增高

左心衰严重休克

肺静脉明显收缩

白细胞粘附嵌塞于微小静脉

纵隔肿瘤肺血容量急剧增加

输液量大、速度过快

发生机制第40页，共72页。2022/12/2402.肺毛细血管通透性增加

炎症、吸入有毒气体、氧中毒3.血浆胶体渗透压下降

轻中度下降不易发生肺水肿4.肺淋巴回流障碍

肺间质纤维化、癌细胞肺淋巴道转移

第41页，共72页。2022/12/241（五）内分泌代谢疾病所致水肿鉴别要点水肿特点伴随病征常见疾病粘液性水肿非凹陷性颜面、双下肢甲减/甲亢表现甲减/甲亢腺垂体功能减退症粘液性水肿性腺、肾上腺视力/视野缺损尿崩症垂体瘤席汉综合征库欣综合征

凹陷性水肿

向心性肥胖高血压、高血糖皮质醇增多原醛凹陷性水肿高血压、低钾、周期性麻痹经前期紧张综合征眼睑、踝、手乳房胀痛、下腹沉重、神经症状第42页，共72页。2022/12/242第43页，共72页。2022/12/243第44页，共72页。2022/12/244（六）炎症性水肿

“炎症”定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引起的感染性炎症，也可以是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。第45页，共72页。2022/12/245风湿性疾病系统性红斑狼疮

颜面、双下肢水肿面部蝶形红色皮疹，多系统损害，自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）系统性硬化病

非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象皮肤增厚变硬，蜡样光泽；无症状性心包积液自身抗体阳性（Sel-70抗体）皮肌炎

轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）第46页，共72页。2022/12/246第47页，共72页。2022/12/247药物所致水肿

用药后发生，停药后消失糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂血清病

注射动物血清（马）眼睑、颜面、手足伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等蛋白丢失性胃肠病

一大组慢性胃肠病大量血浆蛋白渗入胃肠道——低蛋白血症、水肿无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病放射性核素标记的蛋白静脉注射第48页，共72页。2022/12/248（七）局部性水肿局部炎症

局部红、热及触痛肢体静脉血栓形成/血栓性静脉炎

鉴别：有无局部炎症下肢静脉曲张

小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起站立时更明显足部、踝部水肿晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡第49页，共72页。2022/12/249第50页，共72页。2022/12/250局部性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张，上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸上腔静脉造影慢性下腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大鉴别-肝硬化：

腹壁静脉曲张血流方向均向上下肢静脉曲张伴精索静脉曲张下肢水肿不对称下腔静脉造影㈥第51页，共72页。2022/12/251局部性水肿淋巴回流受阻

丝虫病：橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢乳糜尿/乳糜血尿流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检

非特异性淋巴管炎：少见

淋巴结切除术后流行性腮腺炎并发胸骨前水肿

少见重症患者，第5-6天出现，数天后消退凹陷性，范围不等，皮肤大致正常胸骨上区淋巴回流受阻第52页，共72页。2022/12/252局部性水肿

局部淋巴回流受阻引起水肿（丝虫病）第53页，共72页。2022/12/253组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血第54页，共72页。2022/12/254淋巴回流受阻引起水肿丝虫病第55页，共72页。2022/12/255作用机制当淋巴管阻塞淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中组织液胶体渗透压升高部分组织液不能经淋巴管回流入血组织液潴留引起水肿，称为淋巴水肿。第56页，共72页。2022/12/256常见的淋巴回流受阻原因一:恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管二：广泛摘除淋巴结三：丝虫病成虫堵塞淋巴管

第57页，共72页。2022/12/257恶性肿瘤

细胞侵入并堵塞淋巴管肿瘤细胞大规模恶性增殖分裂，左图可见组织肿大，导致物理性压迫堵塞淋巴管第58页，共72页。2022/12/258

导致淋巴管道被严重破临床进行广泛摘除淋巴结

坏第59页，共72页。2022/12/259皮肤肿瘤

如下图，可见皮肤下肿瘤细胞增殖造成隆起的包块第60页，共72页。2022/12/260

乳房淋巴结清扫

常见于防止乳房癌细胞扩散第61页，共72页。2022/12/261丝虫病

丝虫病主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴囊的慢性水肿等

第62页，共72页。2022/12/262第63页，共72页。2022/12/263第64页，共72页。2022/12/264局部性水肿血管神经性水肿

变态反应性疾病突发、硬而富有弹性、皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限

普通型：颜面、口唇、舌、声门

神经精神型：突发性头痛、头晕、嗜睡、暂时性眼肌瘫痪、视力障碍神经营养障碍所致的局限性水肿

偏瘫患肢原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成第65页，共72页。2022/12/265（八）其他原因所致水肿高温

夏季，手、足，反复多年体表血管扩张

肥胖

散热困难，不爱活动，皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱“旅行者水肿”

长时间站立行走

第66页，共72页。2022/12/266（九）特发性水肿原因未明内分泌功能失调及直立体位的反应异常只发生于妇女下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重晨间晚间体重差别大除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病立卧位水试验：清晨空腹排尿，20min内饮水1000ml，每小时排尿1次，连续4次，记总尿量第1天卧位（不用枕头），第2天立位

阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上第67页，共72页。2022/12/267（十）妊娠性高血压妊娠高血压综合征

初产妇，20周以后体重异常增加，水肿，腹水血压升高，眼底改变，尿常规异常，抽搐