肺结核的临床诊断和治疗课件

肺结核的临床诊断和治疗济宁市第四人民医院结核科吴福仓内容临床表现影像诊断病原学诊断特殊人群肺结核结核病分类常见并发症和处理治疗原则糖皮质激素的使用原则一、临床表现咳嗽咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等发热，可伴有盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、滤泡性结膜炎、结核风湿热结核菌素皮肤实验（PPD-5TU）肺部体征常不明显，当其病变较广泛是可有相应体征胸部X线肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形态表现（渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化易合并空洞可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多＜3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（＜1月变化较小）二、影像诊断CT补充性诊断价值发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变早期发现肺内栗粒阴影诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出囊肿与实体肿块的鉴别二、影像诊断三、病原学诊断标本采集和结核菌的监测标本痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本涂片萋一尼抗酸染色荧光染色法结果阳性：抗酸杆菌存在阴性：不排除三、病原学诊断肺结核痰菌阴转后复阳化学治疗3~6个月痰菌仍然持续阳性经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者结核菌药物敏感性检测绝对浓度间接法比例法三、病原学诊断痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。优点：提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考。但是尚有一些技术问题需进一步解决。三、病原学诊断血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。胸部疾病诊疗中常用微创技术一、内窥镜诊治技术（一）1.支气管镜检查、诊疗技术（二）内科胸腔镜诊治技术

二、放射介入诊治技术

三、CT、彩超引导下穿刺技术

（一）内窥镜诊治技术1.内窥镜技术概况内窥镜诊治技术在临床各学科广泛应用。支气管镜、内科胸腔镜检查在临床中日趋成为呼吸系统疾病的较常规检查项目。借助支气管镜、内科胸腔镜检查的项目越来越多。借助支气管镜、内科胸腔镜治疗的有关疾病也越来越多。应用支气管镜、内科胸腔镜的优点：直视、快捷、无创或微创、治疗即可生效等。2.电子支气管镜系统（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不张；（3）反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音（5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹；（6）胸部影像表现为孤立性结节或块状影；（7）痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性；（8）肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；

（1）.支气管镜检查适应证

（9）诊断不清的肺部弥漫性病变；（10）需做BAL和TBLB检查者；

（11）怀疑气管食管瘘者；（12）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤等。（13）选择性支气管造影；（14）肺癌的分期；（15）气管切开或气管插管留置导（16）气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化、气管狭窄；支气管镜检查适应证

（1）取除气管支气管内异物；

（2）建立人工气道；

（3）治疗支气管内肿瘤；

（4）治疗支气管内良性狭窄；

（5）放置气道内支架；

（6）去除气管支气管内黏稠分泌物。（2）支气管镜在肺部疾病中治疗适应症

（3）支气管镜检查治疗项目（1）毛刷检查（2）活检（3）肺泡灌洗（4）针吸活检（TBNA）（5）肺活检（TBLB）（6）冷冻技术（7）球囊扩张（8）支架植入术病例冷冻治疗前后对比冷冻治疗前后支气管镜球囊扩张气道成形术无痛内镜--静脉复合麻醉加粘膜局部麻醉安全、无痛苦、无不适。特别适用于顾虑多、反应强烈的患者。可在常规支气管镜的基础上，选择地开展。更适合支气管内膜结核局部的治疗、异物的处理、支架置入等。我院内科胸腔镜设备德国进口设备：狼牌全高清三镜片硬镜平台内科胸腔镜技术适应证1.诊断性胸腔镜检查术（1）原因不明胸腔积液的病因诊断，以确定是否为转移性病变、间皮瘤、肺癌伴胸膜累及，结核病等。（2）胸膜肿块性质确诊。（3）气胸和血胸原因。（4）胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。内科胸腔镜技术适应症2.治疗性胸腔镜检术（1）黏连松解术：治疗肺结核、肺萎陷性肺不张等。（2）胸膜固定术：治疗持续性或复发性气胸、良性、慢性或复发性胸腔积液、恶性胸腔积液等。（3）支气管胸膜瘘的治疗。（4）清除胸膜内异物。放射介入技术-支气管动脉栓塞术放射介入技术主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困难，耐药肺结核等，行选择性支气管动脉及责任血管栓塞，局部注药治疗。本项技术效果好，创伤小，安全，回复快。我院进口C型臂血管造影系统支气管动脉栓塞术中支气管动脉责任血管栓塞前后CT引导下经皮肺穿刺技术适应证：1.肺内外周病灶，尤其是肺内孤立性结节或肿块的良恶性鉴别。2.难治性空洞局部注药。3.肺内外周恶性病变治疗：离子植入术、射频消融术等。CT引导下经皮肺穿刺术操作相对简单，创伤小，方便，安全。肺穿刺术活检技术操作四、特殊人群肺结核免疫损害者艾滋病糖尿病支气管结核症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道症状，也可突发高热，进展迅速，呈暴发。血型播散居多，合并胸膜炎或费外结核较多。极度免疫功能低下者，先高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD实验阴性等特点五、结核病分类原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结核）血性播散型肺结核（急性、亚急性、慢性）继发型肺结核（浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸）其他（按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核）在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。六、肺结核常见并发症和处理咯血渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张原则：中大量咯血应积极止血保持气道通畅防止窒息和出血性休克脑垂体后叶素

5-10U+25%葡萄糖40ml缓慢静注，持续10-15min；非紧急状态可用10-20U+5%GS500ml缓慢静滴酚妥拉明10-20mg+25%葡萄糖40ml静注，持续10-15min；10-20mg加入5%GS250ml静滴中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连这可采用人工气腹萎陷疗法支气管动脉栓塞术介入疗法窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症六、肺结核常见并发症和处理闭合性压缩＜20%无明显呼吸困难保守治疗张立性、开放性气胸及闭合性气胸＞2周未愈合，常用肋间插管水封瓶引流闭式水封瓶引流持续＞1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引自发性气胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂3栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸六、肺结核常见并发症和处理肺部继发感染肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变支气管扩张、肺不张支气管结核气道阻塞体温血象啰音痰培养痰肺部病理基础抗菌药物长期使用抗菌药物，部分年老体弱患者可以继发真菌感染针对病原不同，选择相应抗菌药物和抗真菌药物七、肺结核的治疗原则早期规律全程适量联合整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段抗结核药的简写中文缩写异烟肼INH,H环丝霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福喷汀RFT,Rt链霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L对氨基水杨酸PAS,P卫菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C卫菲宁Rifinah每片片剂利福平120mg,异烟肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片剂卫非宁150：利福平150mg,异烟肼100mg,每片片剂卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg7.1初治肺结核的治疗定义：①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的患者初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。7.2复治肺结核的治疗定义：①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者③不规则化疗＞1个月的患者④慢性排菌患者复治方案：强化期3个月/巩固期5个月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可手术治疗。7.3耐多药肺结核的治疗

定义：对至少包括INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR-TB。化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。一线药物：①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗菌作用与SM相近，但耐药率低。二线药物：①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺③氟喹诺酮类，氧氟沙星和左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感7.3耐多药肺结核的治疗

WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物＞3种。病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。八、糖皮质激素的治疗有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。糖皮质激素治疗结核的不同情况：(1)结核性心包炎：早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松20～30mg／d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30--40mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5mg／次及异烟肼100mg／次，2—3次／周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白<700mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。(3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg／d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过