糖尿病足内分泌

糖尿病足第1页，共44页。定义糖尿病患者与局部神经异常，下肢远端外周血管病变相关足感染、溃疡和/或深层组织破坏糖尿病足第2页，共44页。为什么会出现如此严重的足病？糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染第3页，共44页。艾新,韩东梅,庄春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015.中国糖尿病防治指南,2005,57.谁容易患糖尿病足呢？糖尿病>10年长期血糖控制差有足部溃疡病史，曾经发生过足部溃疡常常有感觉异常或伴足畸形吸烟有严重的肾功能衰竭或视网膜病变存在影响足部功能的骨科疾病生活中不太注意脚的卫生和保健单独生活的老年糖尿病患者第4页，共44页。那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何评价？临床评价第5页，共44页。临床评价病史查体检查糖尿病足第6页，共44页。病史主诉既往足病史糖尿病史家族史用药史第7页，共44页。皮温减退肿胀颜色改变疼痛主诉位置如何开始开始时间何时减轻？加重？曾接受过哪些治疗第8页，共44页。可局限、可弥漫双足普遍性疼痛，提示神经病变单足弥漫性疼痛，提示缺血；跛行，多提示缺血其他异常感觉针刺感不舒服的刺痛（感觉障碍）紧束感发凉麻木沉重感疼痛神经病变因伴有神经病变，严重缺血足可能几乎没有疼痛第9页，共44页。临床评价病史查体检查糖尿病足第10页，共44页。查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体第11页，共44页。视诊皮肤鸡眼趾甲水肿畸形关节活动受限颜色坏死神经病变足，皮肤干裂足背静脉曲张——继发于自主神经病变毛发脱落——提示神经病变和缺血趾甲变厚？甲床颜色？是否感染？甲下血肿急性缺血时，甲床是苍白的甲床红、棕或黑色，提示甲床血肿如：第一跖趾关节背屈减弱等等变红：缺血？烫伤？湿疹？感染？变蓝：心衰？慢性肺部疾病？严重感染？第12页，共44页。查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体第13页，共44页。搏动足温水肿捻发音触诊第14页，共44页。查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体糖尿病足第15页，共44页。运动神经病变自主神经病变感觉神经病变神经科评价皮肤干燥有裂纹足背静脉曲张重要表现：无痛性溃疡检查：尼龙丝（每根可使用10次）施10g压力垂直于足部保护性痛觉丧失—有发生足溃疡倾向第16页，共44页。查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体糖尿病足第17页，共44页。查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体（眼、心、肺）糖尿病足第18页，共44页。临床评价病史查体检查糖尿病足第19页，共44页。检查神经学血管皮肤温度实验室放射学足部压力震动觉：不能感受25V的刺激，则有发生溃疡的危险痛觉：尼龙丝温度觉：冰凉的音叉踝/肱比：＞1正常＜1缺血足背动脉搏动是否缺失对称性比较血常规肝肾功能血糖、血脂等骨髓炎？骨折？软组织积气？异物？光学足底测压器第20页，共44页。那么，临床评价完后，出于实际考虑，你该如何分类？如何分类第21页，共44页。糖尿病足分类神经性足：脉搏存在温暖、干裂易出现夏柯氏足神经缺血性足：脉搏消失发凉、缺血性溃疡第22页，共44页。根据病变性质分类神经性溃疡（少见）缺血性溃疡（少见）混合性溃疡（主要）糖尿病足溃疡分类第23页，共44页。按自然病程糖尿病足的分期正常足高危足溃疡足感染足坏死足无法挽救足第24页，共44页。根据病情严重程度分级第25页，共44页。糖尿病足的经典wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾，足跟或前足背）5级全足坏疽第26页，共44页。0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡第27页，共44页。1级表面溃疡，临床上无感染第28页，共44页。2级较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染第29页，共44页。3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿第30页，共44页。4级局限性坏疽（趾，足跟或前足背）第31页，共44页。5级全足坏疽第32页，共44页。治疗

第33页，共44页。医生的对策-综合治疗1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗-六环2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）第34页，共44页。神经性足溃疡的治疗减轻原发病变所造成的压力（关键）根据溃疡的深度，面积大小，渗出多少是否有感染决定换药次数和局部用药难以愈合的足溃疡可采用一些生物制剂或生长因子类物质

疼痛处理：局部治疗，营养神经，控制血糖、理疗，药物治疗——止痛药第35页，共44页。缺血性病变的处理

保守治疗（对血管阻塞不严重或没有手术指征）—口服静滴扩血管和改善血循环药物，如丹参，血塞通，疏血通，654-2，阿司匹林等

血管重建手术（血管置换术、血管成形术、血管旁路术、动脉支架术）适当位置截肢（坏疽患肢休息时有疼痛及广泛病变不能手术者）第36页，共44页。感染的治疗

清创、切开引流或必要的截肢早期应用广谱抗生素根据细菌培养结果选适合的抗菌素第37页，共44页。溃疡足溃疡创面的处理锐性溃疡清创术包扎减压高级伤口愈合产品伤口愈合辅助技术（皮肤移植高压氧等）难愈合溃疡（生长因子敷料）感染严重（银离子敷料或根据药敏选适合敷料）清除胼胝引流脓液取深部组织培养人造皮肤各种敷料第38页，共44页。0123456789101112131415161718192021（天）德湿威®(首选)、德湿康®、德湿舒德湿银德湿肤德湿康®(首选)、德湿威®德湿可德湿舒德湿舒®(首选)、德湿可清创期——肉芽期——上皮形成期创面愈合分期及敷料选择第39页，共44页。糖尿病足的教育

最重要预防措施—教育基本原则—告知患者糖尿病足保护教育第40页，共44页。第41页，共44页。

谢谢！第42页，共44页。周围神经受损致末梢血管扩张充血,神经营养障碍引起毛细血管渗透性升高,这些由神经病变常常伴有痛觉、触觉、温度觉异常,但有一部分患者由于神经病变引起骨和关节的病变,导致关节部位的红斑、水肿和疼痛,称为夏柯氏骨关节病,常常累及足部关节和踝关节糖尿病足溃疡伴夏柯氏骨关节病第43页，共44页。内容梗概糖尿病足。艾新,韩东梅,庄春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015.中国糖尿病防治指南,2005,57.。有足部溃疡病史，曾经发生过足部溃疡。那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何评价。可局限、可弥漫。——继发于自主神经病变。——提示神经病变和缺血。甲床红、棕或黑色，提示甲床血肿。一般查体（眼、心、肺）。震动觉：不能感受25V的刺激，则有发生溃疡的危险。踝/肱比：＞1正常。＜1缺血。那么，临床评价完后，出于实际考虑，。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染。0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表面溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨