一例甲亢患者的病例讨论课件

一例甲亢患者的病例讨论hyperthyroidism一例甲亢患者的病例讨论hyperthyroidism山西医科大学第二医院1山西病例资料患者郭某，男，42岁。于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。入院查体：体温36.0℃，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/分；辅助检查：心电图：心房纤颤，血常规：白细胞11.75*109/L。入院诊断：甲状腺机能亢进，甲亢性心脏痛，高血压3极（极高危），肠道感染。病例资料患者郭某，男，42岁。2概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗3概述.甲状腺的解剖概述.甲状腺的解剖4概述.一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：血循环中甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒症，称为甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidism）概述.一、概念5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗6碘甲亢甲状腺自主性高功能腺瘤多结节性甲状腺肿伴甲亢Graves病绒毛膜促性腺激素相关性甲亢垂体性甲亢引起甲亢的病因最为常见，占85%左右病因及发病机制碘甲亢甲状腺自主性多结节性甲状腺肿Graves病绒毛膜促性腺7多遗传易感感染精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌导致Graves病发病机制病因及发病机制多遗传易感感染精神创伤促甲状腺激素诱发免疫功能紊乱产生自身抗8概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗9甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征临床表现临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现临床表现10全身各系统症状TH分泌过多征候群高代谢征候群临床表现甲状腺激素分泌过多症候群全身各系统症状TH分泌过多高代谢征候群临床表现甲状腺激素11怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑高代谢征候群脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑临床表现怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇↓负氮平衡蛋白分解↑高脂12白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑造血系统月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育生殖系统肢带肌群无力低钾型周期性麻痹消化系统运动系统心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多精神、神经心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤临床表现白细胞总数↓造血系统月经减少或闭经生殖系统肢带肌群无力消化系13临床表现甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。病例较久或食用含碘食物较多者可坚韧临床表现甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无14临床表现眼征单纯性突眼眼球前突≤18mmStellwag征：眼裂增宽，少瞬和凝视VonCrsefe征：上睑挛缩，睑裂增宽下看时上眼睑不能随眼球下落Joffroy征：上看时前额皮不能皱起.Mobius征：眼球内聚欠佳

浸润性突眼眼征眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明与甲状腺毒症引起的交感神经兴奋增高有关也称Graves眼病临床表现眼征单纯性突眼眼球前突≤18mm浸润性突眼眼15概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗16是反映甲状腺功能的最敏感指标GD患者TSH是亚临床甲亢的诊断标准实验室检查TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指标实验室检查TSH测定17实验室检查TT3、TT4

稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一

与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响

1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素，可导致TBG，TT42.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素，可导致TBG，TT4

实验室检查TT3、TT418FT3、FT4诊断临床甲亢的主要指标测定的稳定性不如TT3、TT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反映甲状腺功能状态实验室检查FT3、FT4实验室检查19TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查实验室检查TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状20甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移摄锝参数>10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢甲状腺摄131碘率功能影像学检查甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%摄21病因诊断“自身免疫病”TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿Graves病诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”T3、T4↑TSH↓TH分泌过多征候群必备条件辅助条件病因诊断TSAb↑浸润性突眼胫前粘液Graves病诊22概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗23一般治疗

休息、营养饮食、情绪安定

避免含碘丰富食物。甲亢治疗

抗甲状腺药物及辅助药物

放射性131I

手术治疗

治疗一般治疗

休息、营养饮食、情绪安定

24放射性131I治疗简便安全有效甲减发生率高药物治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高治愈率高并发症多手术治疗治疗放射性简便安全有效药物治疗疗效肯定治愈率高手术治疗治251.轻中度病情2甲状腺轻中度肿大3.孕妇、高龄或其他严重疾病不宜手术4.手术前和131I治疗前的准备5手术复发后且不宜131I治疗者1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状2.中、中度甲亢，药物效果差或不宜服药3.胸骨后甲状腺肿4.细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变5.ATD无效或过敏的妊娠患者，手术需在妊娠4~6个月施行Diagram放射性131I治疗药物治疗手术治疗1.甲状腺肿大Ⅱ度以上2.对ATD过敏3.药物或手术治疗后复发4.不宜手术5.甲亢合并心脏病、肝肾等脏器功能损害6.甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少7.浸润性突眼适应症治疗1.轻中度病情1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状Dia26抗甲状腺药物ATDβ受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑MMI抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗阻断心脏兴奋作用哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时PTU的肝毒性大于MMI优先选择MMI治疗抗甲状腺药物ATDβ受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制27治疗期：MMI：10~20mgopQdPTU：50~150mgopBid或Tid每4周复查TH维持期：MMI：5~10mgopQdPTU：50mgopBid或Tid疗程：12~18个月每4周复查TH总疗程约1.0~1.5年

剂量和疗程：治疗治疗期：MMI：10~20mgopQd剂28放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成甲亢危象重症恶性突眼甲状腺不摄碘白细胞减少25岁以下重要脏器衰竭妊娠、哺乳活动性肺结核甲减放射性甲状腺炎治疗放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度131I释放29手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减治疗手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手30中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志，2007年46卷第10期876-882中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志，2007年46卷第1031一例甲亢患者的病例讨论课件32一例甲亢患者的病例讨论hyperthyroidism一例甲亢患者的病例讨论hyperthyroidism山西医科大学第二医院33山西病例资料患者郭某，男，42岁。于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。入院查体：体温36.0℃，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/分；辅助检查：心电图：心房纤颤，血常规：白细胞11.75*109/L。入院诊断：甲状腺机能亢进，甲亢性心脏痛，高血压3极（极高危），肠道感染。病例资料患者郭某，男，42岁。34概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗35概述.甲状腺的解剖概述.甲状腺的解剖36概述.一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：血循环中甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒症，称为甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidism）概述.一、概念37概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗38碘甲亢甲状腺自主性高功能腺瘤多结节性甲状腺肿伴甲亢Graves病绒毛膜促性腺激素相关性甲亢垂体性甲亢引起甲亢的病因最为常见，占85%左右病因及发病机制碘甲亢甲状腺自主性多结节性甲状腺肿Graves病绒毛膜促性腺39多遗传易感感染精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌导致Graves病发病机制病因及发病机制多遗传易感感染精神创伤促甲状腺激素诱发免疫功能紊乱产生自身抗40概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗41甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征临床表现临床表现甲状腺激素分泌过多症候群临床表现临床表现42全身各系统症状TH分泌过多征候群高代谢征候群临床表现甲状腺激素分泌过多症候群全身各系统症状TH分泌过多高代谢征候群临床表现甲状腺激素43怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑高代谢征候群脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑临床表现怕热、多汗、乏力糖耐量减低血总胆固醇↓负氮平衡蛋白分解↑高脂44白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑造血系统月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育生殖系统肢带肌群无力低钾型周期性麻痹消化系统运动系统心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多精神、神经心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤临床表现白细胞总数↓造血系统月经减少或闭经生殖系统肢带肌群无力消化系45临床表现甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。病例较久或食用含碘食物较多者可坚韧临床表现甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无46临床表现眼征单纯性突眼眼球前突≤18mmStellwag征：眼裂增宽，少瞬和凝视VonCrsefe征：上睑挛缩，睑裂增宽下看时上眼睑不能随眼球下落Joffroy征：上看时前额皮不能皱起.Mobius征：眼球内聚欠佳

浸润性突眼眼征眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明与甲状腺毒症引起的交感神经兴奋增高有关也称Graves眼病临床表现眼征单纯性突眼眼球前突≤18mm浸润性突眼眼47概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗48是反映甲状腺功能的最敏感指标GD患者TSH是亚临床甲亢的诊断标准实验室检查TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指标实验室检查TSH测定49实验室检查TT3、TT4

稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一

与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响

1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素，可导致TBG，TT42.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素，可导致TBG，TT4

实验室检查TT3、TT450FT3、FT4诊断临床甲亢的主要指标测定的稳定性不如TT3、TT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反映甲状腺功能状态实验室检查FT3、FT4实验室检查51TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查实验室检查TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状52甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移摄锝参数>10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢甲状腺摄131碘率功能影像学检查甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%摄53病因诊断“自身免疫病”TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿Graves病诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”T3、T4↑TSH↓TH分泌过多征候群必备条件辅助条件病因诊断TSAb↑浸润性突眼胫前粘液Graves病诊54概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗55一般治疗

休息、营养饮食、情绪安定

避免含碘丰富食物。甲亢治疗

抗甲状腺药物及辅助药物

放射性131I

手术治疗

治疗一般治疗

休息、营养饮食、情绪安定

56放射性131I治疗简便安全有效甲减发生率高药物治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高治愈率高并发症多手术治疗治疗放射性简便安全有效药物治疗疗效肯定治愈率高手术治疗治571.轻中度病情2甲状腺轻中度肿大3.孕妇、高龄或其他严重疾病不宜手术4.手术前和131I治疗前的准备5手术复发后且不宜131I治疗者1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状2.中、中度甲亢，药物效果差或不宜服药3.胸骨后甲状腺肿4.细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变5.ATD无效或过敏的妊娠患者，手术需在妊娠4~6个月施行Diagram放射性131I治疗药物治疗手术治疗1.甲状腺肿大Ⅱ度以上2.对ATD过敏3.药物或手术治疗后复发4.不宜手术5.甲亢合并心脏病、肝肾等脏器功能损害6.甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少7.浸润性突眼适应症治疗1.轻中度病情1.甲状腺肿大显著（80g），有压