钦州5·20圃机XX轮自沉事故

PAGE13-钦州“5·20”“圃机XX”轮自沉事故调查报告一、事故及调查情况（一）事故简况2017年5月20日约0230时，广东中山籍自卸砂船“圃机XX”轮（以下简称“P”轮）装载约600吨碎石从防城港市防城区茅岭乡何大码头开往北海市外沙岛海域的途中，在距离钦州港西航道W1#标东南方向约2.3海里（概位21°30.561/N,108°35.808′E）处发生翻沉，事故造成2人落水死亡。水上交通（二）事故调查取证情况事故发生后，钦州海事局立即成立事故调查组（成员名单见附件1），先后到防城港市、北海市、广东省中山市开展调查取证工作。通过对事故当事人、船舶管理公司、码头管理人员等相关人员调查询问、现场勘查获得以下证据材料：询问笔录、气象资料、视频影像资料、船舶检验资料、船舶登记等，详细证据清单见附件2。二、事故船舶、船员概况（一）船舶概况船名圃机XX国籍中国船籍港中山船舶类型自卸砂船船体材料钢质航区内河A级结构形式横骨架式总吨708参考载货量802.92净吨396总长49.2米船宽11.4米型深3.8米主机功率307.25KW夏季满载吃水3.05米建造日期1992年11月2日货舱数量1个货舱盖型式敞口图1：“P”轮船舶登记照片（二）船舶证书情况该船所有证书已随船灭失，以下证书情况经船舶检验发证机构广东海事局和船舶所有权登记发证机构核实所得。名称有效期下次检验日期内河船舶检验证书簿2015年3月23日内河船舶吨位证书2014年8月5日内河船舶适航证书2019年2月1日2017年2月2日内河船舶防止油污证书2019年2月1日2017年2月2日内河船舶防止垃圾污染证书2019年2月1日2017年2月2日内河船舶载重线证书2019年2月1日2017年2月2日船舶国籍证书2017年4月26日船舶所有权登记证书取得所有权日期2002年3月16日船舶最低安全配员证书2017年4月26日（三）船舶所有权情况“P”轮船舶所有权登记证书上登记的船舶所有人为中山市XX有限公司，船舶所有人法人代表为邝XX。根据相关人员调查询问笔录及船舶转让合同获知，2017年5月10日前该船实际控制人为高XX，船舶委托中山市XX有限公司管理。2017年5月10日，经中山市XX有限公司的同意，高XX与陈X（陈权为许XX的表妹夫，职业为童装设计）签订“P”轮《钢质散货船转让合同》；同时，陈X与中山市XX有限公司黄圃分公司签订了《船舶委托管理合同》。当日，在未经中山市XX有限公司同意的情况下，陈X与许XX私下又签订一份《钢质散货船转让合同》，由陈X将“P”轮转让给许XX。至“P”轮事发前，中山市XX有限公司、陈X和许XX均未到海事机构办理船舶所有权变更登记手续，许XX为该船实际控制人。（四）船舶经营管理情况中山市XX有限公司主要从事广东省内河水上运输业务，现管理船舶55艘，内设安全管理办公室、海务部、机务部、财务部，海务部、机务部各配3名管理人员，下设有黄圃分公司、小榄分公司和石岐分公司，建立了包括岗位职责、船员配备、船舶检查、设备维护、应急准备等各项安全管理制度。中山市交通运输局印发的《水路运输许可证》显示该公司经营范围为从事广东省内河普通货船运输，有效期至2019年5月7日。经调查，“P”轮登记的船舶所有人和经营人为中山市XX有限公司，委托中山市XX有限公司黄圃分公司管理，实际安全管理工作由中山市XX有限公司及黄圃分公司共同开展。公司主要负责船舶的监督检查、船员管理、应急管理等，以及协助船主办理船舶检验、登记等手续。船舶的日常经营、船员聘用由船舶实际控制人负责。调查发现该公司分别于2016年10月28日、2017年2月28日对“P”轮进行了登轮检查，在发现“P”轮中间检验于2017年2月2日过期的情况下，电话督促该船实际控制人高XX及时开展维修并申请中间检验，后该轮一直停泊于中山市岐江石岐附近水域，处于停航状态；在此期间，高XX未申请中间检验。2017年5月10日，高XX与陈X经该公司同意后签署了船舶买卖合同；同时，陈X与该公司签署了委托管理合同和承诺书，承诺按公司《水路运输许可证》经营范围经营。5月12日，“P”轮从广东中山开往广西北海，公司对“P”轮动态及船员任解职情况不掌握，直到5月25日与陈X联系时才获知该船已在钦州海域沉没。（五）船员情况事故发生时，在船人员共5人，均未持有任何船员适任证书，具体情况如下：许XX，男，41岁，玉林市博白县人，船舶实际控制人，负责船舶管事。刘XX，男，63岁，北海市合浦县西场镇人，由许XX在北海市聘用上船工作，负责水手工作，在事故中落水死亡。苏XX，男，55岁，北海市合浦县西场镇人，由刘XX介绍上船工作，负责船舶驾驶,在事故中落水死亡。王X，男，32岁，玉林市博白县人，许XX同乡朋友，许XX联系上船，为船上杂工。黄XX，男，33岁，玉林市博白县人，许XX同乡朋友，许XX联系上船，负责机舱管理。按照《船舶最低安全配员证书》要求，“P”轮至少需配备内河二类船长1名、内河二类轮机员1名、内河普通船员1名。事发时，“P”轮无一适任船员，不满足最低安全配员要求。（六）船舶装载情况经调查，许XX购买了约4500吨碎石存放在防城港市茅岭乡何大码头（该码头属于防城港市防城北部湾联运有限责任公司），计划用船分批次出运，“P”轮本航次共装载碎石约600吨（为第一批次），计划运至北海市外沙岛卸在疍家棚西侧约800米处的海堤上。19日0000时离泊，离泊时未进行平舱、封舱。“P”轮最近一次加柴油1.5吨，至事故沉没时油舱内剩余柴油约1吨。（七）船舶航次情况5月12日，许XX安排“P”轮空载从广东中山市岐江石岐附近水域驶出海并开往广西北海市；5月16日“P”轮抵达北海市南澫渔港外海域，许XX联系加油船前往加油，随后择地锚泊；5月17日约0800时，“P”轮停靠北海市外沙岛东岸一渔货上下停靠点，并在此更换船员（为此次事故中的5人），随后开往防城港市防城区茅岭乡，于当日1730时靠泊茅岭乡何大码头；5月19日0000时装好约600吨碎石后离开何大码头开往北海外沙。“P”轮从北海开往茅岭以及从茅岭开往北海的过程中，均未向当地海事机构报告进出港动态。三、事故水域通航环境情况 （一）天气、水文信息根据钦州气象局提供的气象资料，2017年5月19日22时-20日10时，距离沉船地点最近的防城港市白牛头岭气象自动站实况资料显示事发附近海域天气：东南风6级阵风7级，小雨，能见度约1海里。根据当事人陈述，事发时浪高1.5-2米。根据《2017年潮汐表》（中国人民解放军海军海道测量局2016年3月编制，中国航海图书出版社出版）,结合企沙港潮高和水域实际,“P”轮事发水域在5月20日0230时正值退潮时段，潮高约3.4米。（二）通航环境情况“P”轮事发前航经茅岭江航道、钦州港西航道，计划前往北海市外沙岛。茅岭江航道（茅岭到龙门）属内河VII级航道，航道水深较浅，AIS海图上显示航道边缘水深最浅处为0.2米，需乘潮进出。该轮离泊时最大吃水约3.0米，航经茅岭江航道需要乘18日2312时的高潮，“P”轮在19日0000时离码头开航，已晚于高潮时段。钦州港西航道为万吨级航道，航道水深为-6.6米，为1万吨级以下船舶进出钦州港的主要航道之一。“P”轮沉没位置海图水深约8米，距离西北方向的西航道W1#标约2.3海里。图2：“P”轮沉船位置示意图四、重要事故因素认证根据当事人的陈述，以及现场勘查等证据材料，对此次事故的相关基本事实认定如下：（一）沉船时间：2017年5月20日约0230时。因当事人事发时均未了解具体时间，事发后手机均落水丢失，该船AIS设备未开启，且无目击证人，本报告根据获救当事人回忆估计的时间来认定沉船时间。（二）沉船地点概位：21°30.561′N,108°35.808′E。此经纬度为事发后现场搜救人员对沉船的GPS定位，即认定为本次事故沉船地点。五、事故经过因事发前“P”轮AIS设备未开启，以下描述主要基于获救当事人询问笔录等，综合分析得出可能事故经过如下：2017年5月18日2045时许，“P”轮在防城港市茅岭乡何大码头开始装载碎石，于19日0000时许装载约600吨碎石开航，离泊前未平舱、封舱。本航次计划沿茅岭江航道及钦州港西航道驶出并开往北海市外沙岛。当时船上共5人，分别为许XX、苏XX、黄XX、刘XX和王X，船舶由苏XX驾驶；“P”轮驶离何大码头时天气海况良好，沿茅岭江航道出港。5月19日0100时，“P”轮在茅岭江航道8-9#标附近发生搁浅，经船上人员查看搁浅位置，判断海底地质为泥沙。“P”轮搁浅后未向当地海事机构报告。5月19日约2330时，“P”轮成功乘潮脱浅，经船上人员检查船体无破损后继续开航，由苏XX驾驶船舶。在“P”轮出茅岭江航道进入龙门附近海域时，海面上风浪增大，浪高约1米，东南风，小雨，能见度良好。5月20日约0100时，“P”轮在沿钦州港西航道航行出港时，风浪逐渐增大，航速较慢，以2-3节航速前行。5月20日约0200时，东南风增加至6级阵风7级，浪高约2米，海水从“P”轮左舷上浪，海水从多处灌进机舱和货舱内，船上人员许XX、黄XX进入机舱开启水泵抽水。5月20日约0230时，船体左倾比较严重，所有人员商量后决定弃船，随后分别跑去拿救生衣和救生圈，许XX、王X、黄XX先跳下海，苏XX和刘XX随后跳下海。许XX、王X、黄XX三人落水后游到一起，抱住了一个漂浮的空油桶，苏XX和刘XX二人落水失踪。5月20日约1600时，许XX、王X、黄XX三人飘到企沙港外一艘锚泊船附近，许XX爬上该船求救，随后该船放小艇将另外2人救起图3：“P”轮本航次航行线路示意图六、应急处置和搜救情况5月20日1610时，防城港海上搜救中心接到报警：“P”轮于20日凌晨约0230时在企沙外伞顶沙附近海域沉没，5人落水，其中3人被附近船舶救起，2人落水失踪，请求救助。接警后，防城港搜救中心立即协调“渔政45033”、“海巡10352”、“中国海警45003-1”艇赶往企沙港外海域搜寻失踪人员；钦州海上搜救中心协调了“海巡10281”、“南海救118”及过往船舶参与搜救。5月20日1735时，“渔政45033”将3名获救人员接回企沙港。5月21日1030时，搜寻人员在企沙外蝴蝶岭浅滩发现失踪的2名落水人员遗体；当天上午搜寻人员在距西航道1号标东南侧约2.3海里处发现沉船，至此搜救行动结束。为避免次生事故发生，钦州海事局采取以下措施：一是发布航行警告；二是协调航标部门在沉船位置设立警示灯、AIS虚拟标，提醒过往船舶注意避让；三是督促船公司及船主尽快打捞沉船。七、事故损失情况事故造成“P”轮完全沉没，2人落水死亡，初步直接经济损约45万元。事故未造成海域污染。八、事故原因分析本事故原因分析是根据船员询问笔录、视频资料结合现场勘验，经综合分析得出的事故原因。（一）直接原因：船舶航行时左舷受风浪影响，机舱和货舱进水严重。事发当日，钦州港海域为东南风6级阵风7级，浪高1.5-2米，“P”轮沿西航道出港航行时，船舶左舷受风浪影响较大，因货舱为敞口式，风雨密性能差，导致货舱和机舱大量进水，船舶稳性丧失，严重左倾，最终翻沉。（二）间接原因：1.“P”轮为内河船舶，货舱为敞口型式，其船舶检验证书及适航证书核定航区为内河A级航区。该船的船舶型式、稳性不符合沿海航行要求，超核定航区在沿海航行，遇到大风浪，导致船舶进水后发生翻沉。2.“P”轮人员无任何适任证书，未经相关船员培训，大风浪航行时对船舶的处置不当。该轮在驶出龙门海域时，风浪逐渐增大，驾驶员在明知风浪较大的情况下仍冒险继续航行，船体左舷受风浪影响严重，继而导致船舶进水左倾，驾驶人员在船舶航行过程中未安排人员巡查，发现险情后，未立即采取有效的应对措施。（三）管理原因：1.“P”轮实际控制人许XX私自购买内河船舶，非法从事海上运输，违法雇用未经任何培训的人员担任船员，对船舶疏于管理，在船舶中间检验过期的情况下，未及时申请中间检验。2.中山市XX有限公司对挂靠船舶疏于管理，对船舶动态情况、船员任解职及适任情况不掌握，未切实履行船舶安全管理职责。九、事故结论调查组认为，本次事故系“P”轮超出核定航区航行、船舶不适航、无适任船员，大风浪中航行未采取有效措施，导致船舶翻沉的单方责任事故。十、安全管理建议为吸取本次事故教训，避免类似事故的发生，调查组提出以下安全管理建议：（一）中山市XX有限公司要深入落实安全管理责任，禁止本公司内河船舶参与沿海运输。要和所管理船舶建立长期有效联系渠道，随时掌握船舶经营动态、技术状况、维护保养、安全配员等，并加强船