精神病学4脑出血(预防)

概念：原发性非外伤性脑实质内出血

病理图示

左壳核出血第一页，共二十八页。

病因

高血压并细、小动脉硬化（60％）脑动静脉畸形、动脉瘤（30％）血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）梗死后出血，脑淀粉样血管病脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗原发或转移脑肿瘤第二页，共二十八页。发病机制长期血压增高可以使脑动脉壁发生透明变性、变薄、脆性增加，形成微小动脉瘤。血压骤然升高时微小动脉瘤形成→破裂出血第三页，共二十八页。病理基底核区为最好发的部位，约占70%，脑叶占10％-15％，脑桥占10％，小脑占10％及脑室占3～5%。第四页，共二十八页。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Acutesubacutechronic第五页，共二十八页。临床表现

50岁以上，有高血压史活动或情绪激动时突然起病（一般无前驱症状）症状数分钟至数小时到高峰血压常明显升高头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍第六页，共二十八页。1．基底核区出血：

(1)壳核出血：占50％-60％豆纹动脉外侧支破裂血肿向内扩展波及内囊，偏瘫，双眼向病灶侧凝视、病灶对侧偏身感觉障碍、同向性偏盲优势半球失语

第七页，共二十八页。

(2)丘脑出血约占20%

（丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂）压迫或损伤内囊：对侧偏瘫或偏身深浅感觉障碍深感觉障碍明显。偏身自发性疼痛和感觉过度优势半球可出现失语

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第八页，共二十八页。

(3)尾状核头出血少见出血量不大，经侧脑室前角破入脑室头痛、呕吐，对侧中枢性面、舌瘫。无明显的肢体偏瘫症状，与SAH类似。

8第九页，共二十八页。2．脑叶出血占10％常见原因：动静脉畸形、血液病、高血压、moyamoya病头痛、呕吐，癫痫常见，昏迷较少局灶性定位症状顶叶出血：偏身感觉障碍，非优势侧有体像障碍

第十页，共二十八页。额叶出血：轻偏瘫、Broca失语、尿便障碍摸索和抓握反射颞叶出血：

Werniche失语、精神症状枕叶出血：视野缺损

10第十一页，共二十八页。3．脑桥出血占10％

基底动脉脑桥支破裂大量出血(>5mL)：波及脑桥双侧基底和被盖部昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，侧视麻痹，四肢瘫痪，去大脑强直发作，呕吐咖啡色胃内容物，中枢性高热

第十二页，共二十八页。正常脑干急性脑干出血少量出血：意识清楚，同侧周围性面、外展神经麻痹，对侧偏瘫，侧视麻痹第十三页，共二十八页。

中脑出血：少见轻症：一侧或双侧动眼神经不全麻痹，或Weber综合征重者：昏迷、四肢迟缓性瘫痪，常迅速死亡第十四页，共二十八页。4．小脑出血占10％小脑上动脉分支，累及小脑齿状核突然眩晕和共济失调频繁呕吐枕部疼痛

血量不大：病侧共济失调、眼球震颤、构音障碍和吟诗样语言出血量增加：脑桥受压，展神经麻痹周围性面瘫吞咽困难及锥体束征（+）第十五页，共二十八页。5．脑室出血占3％-5％

脉络丛血管或室管膜下出血破入脑室量少：头痛、呕吐、颈强、意识清楚，血性脑脊液，预后良好量大：昏迷，去大脑强直发作，呼吸深大，瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性瘫痪，体温升高，迅速死亡

第十六页，共二十八页。辅助检查1．头颅CT：早期血肿为圆形或椭圆形高密度影，边界清楚第十七页，共二十八页。短T1短T2信号－亚急性早期第十八页，共二十八页。短T1长T2信号－亚急性晚期第十九页，共二十八页。长T2短T1/出血(hematoma)亚急性晚期2．头颅MRI：第二十页，共二十八页。3．脑血管造影MRA、CTA和DSA：发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病4．脑脊液检查：压力常升高，均匀血性（病情危重、有脑疝形成或小脑出血禁忌腰穿）5．其他：血、尿常规，血糖、肝功、肾功、凝血功能、血离子及心电图等

15第二十一页，共二十八页。诊断50岁以上，有高血压病史活动中或情绪激动时突然起病血压常明显升高头痛、恶心、呕吐，有意识障碍偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损头部CT检查明确诊断第二十二页，共二十八页。鉴别诊断脑梗死(138页)

蛛网膜下腔出血外伤性颅内血肿引起昏迷的疾病：中毒

(CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒)系统性疾病(低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症)

18第二十三页，共二十八页。内科治疗一般治疗：

安静休息，就地诊治，避免搬动保持呼吸道通畅体温、血压、呼吸和心电监测加强护理，定期翻身，防止褥疮注意维持水、电解质平衡，加强营养

20第二十四页，共二十八页。脱水降颅压

脑出血后3—5天脑水肿达高峰

20％甘露醇：125-250mL，快速静脉滴注，每6-8h1次，可同呋塞米20-40mg，静脉注射，二者交替使用白蛋白

第二十五页，共二十八页。甘油果糖溶液：500mL静脉滴注，每日1～2次，适用于肾功不全患者皮质类固醇激素：减轻脑水肿，容易引起感染、血糖升高诱发应激性溃疡，多认为脑出血时不宜应用

22第二十六页，共二十八页。调控血压：

收缩压≥180mmHg、舒张压≥105mmHg时，应予降压止血剂和凝血剂：

无治疗作用局部亚低温治疗：

发病6h内应用(32-34℃

)，减少脑水肿持续48～72h