糖尿病与妊娠新

妊娠期糖尿病诊断标准2011年已形成行业标准2011年7月1日颁布2011年12月1日全国正式实施第一页，共五十页。妊娠期糖尿病定义妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。第二页，共五十页。葡萄糖负荷试验GCT随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。第三页，共五十页。GDM的诊断（筛查）筛选实验ScreeningTest：50克糖筛1973年由O’Sullivan和Mahan创导筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟内服完），一小时后查静脉血糖，≥7.8mmol/L为异常，诊断率85%筛查时间：妊24-28周诊断一步法：诊断两步法：第四页，共五十页。葡萄糖耐量试验OGTTOGTT前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。第五页，共五十页。GDM的诊断（OGTT）

75gOGTT(oralglucosetolerancetest)： 空腹1小时2小时 5.1 10.08.5 任何一点异常即诊断GDM！第六页，共五十页。体重类型低体重：BMI<18.5kg/m2理想体重:18.5-23.9kg/m2超重:24-27.9kg/m2肥胖：≥28kg/m2第七页，共五十页。正常血糖的调节第八页，共五十页。妊娠期血糖代谢特点葡萄糖需要量增加：胎儿胎盘单位的利用，肾小球滤过率增加而肾小管回吸收不增加－相对低血糖胰岛素抵抗和分泌相对不足“加速饥饿”效应：高血游离脂肪酸和酮酸第九页，共五十页。妊娠期糖代谢的意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重第十页，共五十页。妊娠期糖代谢变化复杂无糖尿病者发生GDM隐性糖尿病呈显性原有糖尿病者病情加重第十一页，共五十页。妊娠对糖尿病的影响肾糖阈降低：尿糖glycosuria不能作为诊断及治疗的指标低血糖症hypoglycemia：胎儿利用;妊娠呕吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3第十二页，共五十页。糖尿病对母体的影响羊水过多polyhydramnios：发病率10％，为一般孕妇的20倍妊高征PIH：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒ketoacidosis：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常第十三页，共五十页。GDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥第十四页，共五十页。糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症ketosis及高血糖hyperglycemia--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂第十五页，共五十页。ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标HbA1c>正常但<7.9%,畸形率3.2%HbA1c：8.9-9.9%,畸形率8.1%HbA1c：>10%,畸形率23.5%HbA1c：>17%畸形率>50%糖尿病对胎儿的影响（1）第十六页，共五十页。糖尿病对胎儿的影响（1）第十七页，共五十页。糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%，高血糖 高胰岛素血症hyperinsulinemia糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩第十八页，共五十页。糖尿病对胎儿的影响（3）胎儿宫内生长受限：糖尿病伴有血管病变时早产第十九页，共五十页。糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssnydrome糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%）新生儿低血糖hypoglycermia新生儿红细胞增多症高胆红素血症hyperbilirubinemia低血钙、低血镁第二十页，共五十页。诊断－糖尿病合并妊娠评价DM的风险DM的高危因素：肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿史PCOS反复尿糖阳性第二十一页，共五十页。诊断－糖尿病合并妊娠

符合下列条件之一者诊断DMHbA1c≥6.5%(正常4~6%）FPG≥7.0mmol/LOGTT2小时≥11.1mmol/L典型的高血糖症状，同时随机血糖≥11.1mmol/L第二十二页，共五十页。糖尿病的分型分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素

I型６染色体<40低－缺乏高可抑制II型无>40正常－高高耐受第二十三页，共五十页。糖尿病的分型分型急性并发症Insulinsulfonylurea治疗(磺酰脲类）治疗I型酮症酸中毒有反应无

II型高渗性昏迷反应/耐受有第二十四页，共五十页。GDM高危人群孕前肥胖、糖尿病家族史多囊卵巢综合征PCOS巨大儿分娩史、GDM史多次流产史、胎儿畸形史死胎史、足月新生儿RDS史本次妊娠胎儿大于孕周羊水多、反复真菌阴道炎

第二十五页，共五十页。妊娠糖尿病的分级分级开始FBG2hBG治疗A1孕期<5.8<6.7饮食A2孕期>5.8>6.7insulin

第二十六页，共五十页。分级开始年龄病程血管病治疗B>20<10无insulinC10-1910-19无insulinD<10>20良视网膜insulinF任何任何肾病insulinR任何任何增生性insulin视网膜H任何任何心脏insulinT任何任何肾移植史insulin_________________________________妊娠糖尿病的分级第二十七页，共五十页。处理维持血糖正常范围减少母儿并发症降低围产儿死亡第二十八页，共五十页。处理1－DM孕前咨询全身检查－确定分级严重的心血管病变、肾功能减退、增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕糖尿病肾病24h尿蛋白<190mg/d肌酐<3mg/dl视网膜增生治疗者可妊娠调节血糖至正常、HbA1c<6.5%孕前改用胰岛素第二十九页，共五十页。处理2－孕期治疗原则饮食控制加运动胰岛素治疗酮症的治疗孕期的监测分娩的时机与方式产程中及产后胰岛素的应用新生儿的处理第三十页，共五十页。饮食控制饮食控制－目标：l

提供母儿必要的营养l

严格限制糖摄入、控制血糖水平l

预防饥饿性酮症热能1200-1800kcal/day第三十一页，共五十页。饮食控制由具有产科及内分泌知识的营养师dietician制订能量供应：33kcal/kg饮食管理：碳水化合物carbohydrate45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前热量分配为： 10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％第三十二页，共五十页。饮食与运动妊早期:胎儿<10克/周，孕妇<2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇<0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征第三十三页，共五十页。饮食控制收入院：GDM及GIGT（糖耐量低减）血糖异常者

饮食控制3－5天后查血糖轮廓及相应尿酮体0点、三餐前半小时及三餐后2h血糖正常、无饥饿感且尿酮体阴性第三十四页，共五十页。血糖控制标准空腹第三十五页，共五十页。饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲第三十六页，共五十页。妊娠剧吐时如何饮食安排？重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精神放松症状较轻者给予孕妇喜欢吃的、易消化的食物少量多餐，清淡为主，避免让其闻到烹调食物的味道采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物如果完全不能进食，也必须补充一些水分，可食用果汁孕妇远离厨房冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动多食用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便对于无法经口进食的孕妇，给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足。第三十七页，共五十页。血糖理想，体重不长怎么办？详细了解饮食摄入情况，是否按照计算的量添加食物少量多餐，每日定时进餐补充糖尿病适用的肠内营养制剂蛋白粉的应用？多种维生素的应用？第三十八页，共五十页。糖尿病饮食治疗控制误区

（一）单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制食入多吃了食物只要加大胰岛素剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系第三十九页，共五十页。糖尿病饮食治疗控制误区

（二）植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮少吃一顿可以少用一次药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了第四十页，共五十页。糖尿病饮食治疗控制误区（三）用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制吃馒头比吃米饭升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜第四十一页，共五十页。妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的多吃核桃、花生、松子可以给孩子补脑子控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10毫摩尔／升以下就可以“高枕无忧”了得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了糖尿病饮食治疗控制误区（四）第四十二页，共五十页。胰岛素治疗据血糖轮廓调整用量调整后复查血糖及相应尿酮体之后每周监测血糖变化第四十三页，共五十页。酮症的治疗饥饿性酮症－增加食物摄入必要时静点葡萄糖高血糖酮症>13.9NS+INS4-6U/h<13.95%GS+INS2-3g:1U每1-2小时监测血糖变化注意监测血钾、血气第四十四页，共五十页。孕期监测血糖、尿酮体

HbA1:DM1-2月复查

GDM视血糖调整情况而定肝肾功:DM血管病变早中晚孕三次查肝肾功血脂及眼底；GDMA2查眼底

NST:DM及GDMA2>32周每周一次>36周每周2次

B超:22周常规查，28周后每月查胎儿超声心动

羊膜腔穿刺第四十五页，共五十页。分娩时机GDMA1:39+周入院，预产期终止DM及GDMA2:血糖控制好，38+周入院，39周终止死胎死产史、子痫前期、胎盘功能不全、血糖控制不稳定等，确定胎肺成熟后及时终止DM有血管病变:36周后入院

促肺成