急性肾损伤课件

急性肾损伤(AKI)郑州大学第二附属医院肾内科王建生

急性肾损伤(AKI)郑州大学第二附属内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.2

概念的演变1802

wiliiam及Heberden描述了缺血相关的急性肾衰竭，但未引起重视

注:ADQI急性透析质量倡议二战期间

Bywaters和Beal系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。

Cournand等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化1951HomerWSmith首次提出了“急性肾衰竭（ARF）”这一概念。他从生理学、病理学和临床上对ARF进行了全面描述并提出治疗原则2004

2002年ADQI研究组重新提出了ARF的定义和分期。

2004年创建急性肾损伤信息网（AKIN）提出急性肾损伤（AKI）的概念。.概念的演变1802wiliiam及Heberd3AKI流行病学发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)

ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%预后不佳

ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011.AKI流行病学发生率逐年上升重症病人主要器官功能损伤的发4AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用

ACEI或ARB血管性动脉炎恶性高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性ATN集合管系统或尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素(庆大霉素)造影剂顺铂内源性肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）肾小管内蛋白(骨髓瘤)肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.

.AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下5内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.6急性肾损伤定义

指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会.急性肾损伤定义

指不超过3个月的肾脏功能或结——2007急性肾损伤诊断标准

肾功能48h内迅速减退血肌酐升高绝对值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或较基础值增长≥50％(增至1.5倍）

或尿量＜0.5ml/kg/h超过6小时（可排除梗阻性肾病或脱水状态）——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会.急性肾损伤诊断标准肾功能48h内迅速减退——2005年8CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177µmol/LΔ>62µmol/LCreat>200µmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0µmol/LΔCr72h>25µmol/LΔCr72h>44µmol/LΔCr72h>100µmol/LΔCr72h>50µmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…文献报道，既往有30余种AKI诊断标准需要统一的AKI诊断标准.CreatΔ0.1mg/dLΔCr72h>100µm9AKI现有诊断与分期标准RIFLE标准2002年，急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次会议制定AKIN标准2005年，急性肾损伤网络工作组（AKIN）在RIFLE基础上修订KDIGO标准（未正式发布）2010年，UKRenalAssociation综合了RIFLE和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接受.AKI现有诊断与分期标准RIFLE标准.10RiskInjuryFailureLossESRDScr值升高1.5倍GFR下降>25%终末期肾病基于基础SCr/GFR的标准基于尿量的标准尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr4mg/dl(急剧增高0.5mg/dl)

持续的ARF=肾功能丧失>4周

RIFLE标准.RiskInjuryFailureLossESRDScr值升11急性肾损伤网（AKIN）2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的肾脏病学和急救医学专家在意大利召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订

——AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11:R31.急性肾损伤网（AKIN）2004年，来自ASN、ISN和12R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量开始肾脏替代治疗AKIN标准（修订的RIFLE）AKIN标准改进之处去除GFR标准RRT=Stage3规定AKI的确诊为48小时之内.R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍尿量＜0.13AKI的分期标准（AKIN）项目

血清肌酐标准

尿量标准1期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期在基线基础上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基线基础上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（<0.3ml/kg/h)﹥24h或无尿>12h

CriticalCare2007;11:R31.AKI的分期标准（AKIN）1期升高14KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）AKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量＜0.5ml/kg/h，连续6h以上分期Scr标准尿量标准1Scr升高＞26μmol/L或较基线值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h连续6h以上2Scr较基线值增高2-3倍<0.5ml/kg/h连续12h以上3Scr较基线值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受肾脏替代治疗<0.3ml/kg/hr连续24h以上，或无尿12h.KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）AKI诊断标准分期152009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》诊断1、突发肾功能减退（在48小时内）。

2、急性肾损伤1期（危险期）：

Scr≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。

3、急性肾损伤2期（损伤期）：

Scr升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。

4、急性肾损伤3期（衰竭期）：

Scr升高至基线值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l)

基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L)；或者尿量＜0.3ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。.2009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》16内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.17AKI生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展.AKI生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展.18AKI生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对AKI高度敏感，能早期发现和诊断AKI可以监测AKI的动态发展过程，从而预测AKI的严重程度和进展变化对AKI特异性高，有助于AKI鉴别和亚型分类以及病因和诱发或加剧因素的判断理想的生物学标志物特点AKI可以采用目前现有的常规标本(如尿液或血清)快速方便地测定，且费用低廉.AKI生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对A19AKI生物学标志物Cys-C生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用新的生物学标志物生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能新的生物学标志物.AKI生物学标志物Cys-C生成速度稳定，不受影响NGAL肾20胱抑素C

胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由120个氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C到血液中，其产生率恒定胱抑素C经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小球滤过率的评估优于Scr炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高使用激素、甲状腺功能异常使Cys-C升高

.胱抑素C

胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由21中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutmpN1gdatinaseassociatedlipoealin，NGAL）是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小管，AKI时，用ELISA法在尿、血中都易于检测缺血及顺铂诱导的肾损伤后2小时，尿中可测到NGAL，而此时Scr仍为正常；人心脏手术后发生AKI的患者，术后2~6小时NGAL升高，术后1~3天Scr才升高肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿NGAL是一个特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKI早期诊断标志物荟萃分析：NGAL对AKI的诊断及判定预后精确度较高,NGAL对儿童的AKI诊断价值较成人显著.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutmpN1gd22白细胞介素18

（interleukin18，IL-18）IL—18为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进入尿中，用ELISA法可在尿中检测到小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18明显升高，早于Scr的升高冠脉造影后造影剂肾病组24h尿IL-18和NGAL明显高于无肾损伤组体外循环心脏手术后出现AKI的患者，尿IL—18在4-6小时即升高，12h达高峰，48小时仍有明显升高；而Scr在48-72小时才升高目前的结论：尿IL—18水平在缺血性AKI中早期诊断价值特异性最高.白细胞介素18

（interleukin18，IL-18）I23尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可能成为很有前途的AKI的生物标志物NGAL在AKI后2h升高、6小时达峰，而IL—18则在6h升高、12h达峰，二者呈相继上升趋势。尿IL—18水平的检测也采用夹心ELISA法尿IL—18同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，免疫损伤等.尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）242小时尿NGAL水平与AKI的严重程度、持续时间、住院日数、对透析的需要及死亡高度相关尿NGAL的检测也较方便快捷，用ARCHITE检测仪测定尿中NGAL水平，只需150µl尿标本，35min即可获结果尿NGAL的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身感染、炎症状态、恶液质状态等.2小时尿NGAL水平与AKI的严重程度、持续时间、住院日数25肾损伤分子—1

（Kidenyinjurymolecule—1，KIM—1）KIM—1是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏表达水平很低，缺血性或肾毒性AKI的人或啮齿类动物近端小管KIM—1表达明显上调在Scr、BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均无明显改变时，尿中就可检测到KIM—1应用ELISA法检测尿中标化的KIM—1水平，明显较其他急性肾衰竭或慢性肾脏疾病时高马兜铃酸刺激人肾小管上皮细胞可引起细胞中NGAL和KIM—1的基因表达上调，NGAL和KIM—1分泌水平增高，其中NGAL呈一过性变化，KIM—1呈持续分泌提示：NGAL和KIM—1对马兜铃酸引起的肾损伤具有早期诊断意义.肾损伤分子—1

（Kidenyinjurymolecul26KIM—1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKI的早期指标用ELISA法检测尿KIM—1，会受到很多因素的影响：如毒性物质、慢性蛋白尿、炎症状态、纤维化疾病等可诱导表达增高。.KIM—1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKI的27AKI生物学标志物尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交换体3尿微量白蛋白骨桥蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交换体3尿微量白蛋白骨桥蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白.AKI生物学标志物尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球尿富28AKI生物学标志物早期诊断AKI已成为临床和研究工作的热点和重点。新的生物学标志物仍需深入研究，有待多中心前瞻性临床研究进一步明确和论证。.AKI生物学标志物.29内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.30诊断:急性?慢性？短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多双肾体积缩小/肾实质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙降低/血磷增高AKICKD无有.诊断:急性?慢性？短期内出现少尿/无尿慢性肾脏疾病或系统疾病31实验室检查Urinesodium(尿钠）Urineosmolality（尿渗量）Urineandplasmaureaandcreatinine（尿和血浆尿素和肌酐的比值）Fractionalsodiumexcretion（钠滤过分数）Creatinineclearance（肌酐清除率）CytodiagnosticUrinalysis(尿细胞形态学改变).实验室检查Urinesodium(尿钠）.32鉴别AKI/CKD各项指标的评价贫血：有例外，可供参考夜尿：影响因素多，不可靠血钙、血磷水平：有例外，只供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上病史：85%短（如果可靠），可供参考.鉴别AKI/CKD各项指标的评价贫血：有例外，可供参考.33诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾间质性肾小球性肾血管性肾小管性肾性.诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾间质性肾小球34属于哪一类AKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有肾后性AKI具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加无有肾前性AKI肾实质性AKI无.属于哪一类AKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大有肾后性AKI35AKI的肾活检指征AKI原因不明或无法用单一疾病解释临床表现符合ATN，但少尿期>2周或肾功能持续不恢复怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化.AKI的肾活检指征AKI原因不明或无法用单一疾病解释.36肾活检在AKI诊断中的意义通常对确诊有决定性意义应注意结合临床分析病理结果有一定局限性—穿刺部位局限—穿刺时间受限，AKI病情呈动态变化—可能多种病变同时存在.肾活检在AKI诊断中的意义通常对确诊有决定性意义.37

内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义、诊断和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗及预防.内容AKI流行病学、病因及分类.38AKI的治疗AKI是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系，AKI治疗一直是研究热点AKI的治疗液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析腹膜透析连续性血液净化替代治疗非替代治疗.AKI的治疗AKI是临床各科室的常见急症，与患39AKI的非透析治疗积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，维持肾血流灌注，减量或停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变化、每日出入量、心功能等

药物及研究现状血管升压药（去甲肾、血管加压素）血管舒张药(多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮）利尿剂（襻利尿剂、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸(NAC)其他药物（CCB、腺苷拮抗剂）营养治疗肠道内营养，肠道外营养

——陈楠，陈晓农．急性肾损伤的内科治疗．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；41-45.AKI的非透析治疗积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤——陈40AKI的肾脏替代治疗AKI的肾脏替代治疗原则

强调早期进行根据病情选择不同血液净化方式治疗处方因人而异根据病情选择不同透析剂量，透析器和抗凝剂.AKI的肾脏替代治疗AKI的肾脏替代治疗原则.41

维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件肾脏替代治疗与器官支持治疗肾替代治疗的目的.维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定肾替代治疗的目的.42肾脏替代治疗在AKI的应用危重症AKI5～6％患者需要RRT，院内死亡率50～80％自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议JAMA2008：299：793.肾脏替代治疗在AKI的应用危重症AKI5～6％患者需要RR43AKI开始和停止RRT的时间AKI何时开始和停止RRT缺乏统一标准AKI工作组（AKINetwork）2006年在温哥华召开会议，复习文献并制定进行有关共识•AKI时RRT的指征•AKI时何时开始、何时停止RRTCJASN2008：3：876.AKI开始和停止RRT的时间AKI何时开始和停止RRT缺乏统44治疗时机选择

治疗前患者评估

选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或ICU医师决定治疗时机选择

治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道【1】：19例心脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（CHVHF)治疗的开始时间分早期治疗组：（n=9，尿量＜100ml/h超过8小时）；晚期组（n=10,BUN≥30mmol/L,SCr≥250umol/L,K≥6.0mmol/L时接受CHVHF)，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，BUN及SCr下降（p<0.05,患者总存活率为42.1%。两组相比早期治疗组体温、心率下降及平均动脉压上升更早，死亡率明显低于晚期治疗组（44.4%vs70.0%)

——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；47-50.治疗时机选择

治疗前患者评估——季大玺．急性肾损伤血液净化的45AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相对BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症>6mmol/L相对高钾血症>6mmol/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症>8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对.AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：87646AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH>7.15相对pH<7.15绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对无尿/少尿RIFLEclassR相对RIFLEclassI相对RIFLEclassF相对液体过负荷利尿剂敏感相对利尿剂拮抗绝对.AKI患者开始RRT的指征CJASN2008：3：876指47肾脏替代治疗适应症SCr上升至>300%(SCr≥353.6umol/L)，或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时以上或无尿＞12小时（即AKI3级）；AKI合并高分解代谢者（BUN上升≥10.5mmol/L/d,SCr上升≥176.8umol/L)即可考虑行血液净化治疗脓毒血症、重症急性胰腺炎，MODS、ARDS等应尽早开始血液净化治疗下列情况立即行血液净化治疗：严重并发症药物不能有效控制者，如急性心衰、电解质紊乱、代谢性酸中毒等

——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；47-50.肾脏替代治疗适应症SCr上升至>300%(SCr≥353.648AKI何时停止RRT？尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）.AKI何时停止RRT？尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT49AKI血液净化治疗模式选择临床上应根据病情严重程度及不同病因采取相应血液净化模式及设定参数，每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒症毒素、纠正水、电解质紊乱、和保持酸碱平衡作用单纯AKI时各种血液净化方式均可选择，而脓毒症、MODS合并AKI通常在ICU治疗，病情复杂必须选择CBPCBP具有中分子物质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特点——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；47-50.AKI血液净化治疗模式选择临床上应根据病情严重程度及不同病因50常用模式

HD-仍是最常用血液净化治疗方，式其原则和方法同慢性肾衰竭的HD治疗PD-结合我国国情PD仍然是AKI的一线治疗方法，特别对血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立有困难、需清除大分子毒素的患者CBP-时机选择应依据患者临床病情（如血容量、电解质紊乱程度、炎症因子水平等）而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要。ADQI推荐：复杂性重症应首选CBP，只要重症CBP患者的透析指征未被纠正就应继续CBP——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；47-50.常用模式——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液51AKI的预防怎样做好AKI的预防.AKI的预防怎样做好AKI的预防.52一级预防

是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。.一级预防.53

ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：（1）尽可能避免使用肾毒性药物（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效.ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四54

（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率.（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应55

二级预防

指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。.

二级预防

指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损56ADQI临床建议和指南

必须避免低血压（SBP＞80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等.ADQI临床建议和指南

必须避免低血压（SBP＞80mm57

AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗

AKI的临床研究领域中充满了挑战和机遇.AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预58

小结急性肾损伤是临床常见病，多发病，复杂性疾病急性肾损伤需要早期诊断，早期治疗急性肾损伤治疗方案的选择，需要结合病人的病情，个体化治疗急性肾损伤未来治疗值得期待.小结急性肾损伤是临床常见病，多发病，复杂性疾病59THANKYOU.THANKYOU.60

急性肾损伤(AKI)郑州大学第二附属医院肾内科王建生

急性肾损伤(AKI)郑州大学第二附属内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.62

概念的演变1802

wiliiam及Heberden描述了缺血相关的急性肾衰竭，但未引起重视

注:ADQI急性透析质量倡议二战期间

Bywaters和Beal系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。

Cournand等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化1951HomerWSmith首次提出了“急性肾衰竭（ARF）”这一概念。他从生理学、病理学和临床上对ARF进行了全面描述并提出治疗原则2004

2002年ADQI研究组重新提出了ARF的定义和分期。

2004年创建急性肾损伤信息网（AKIN）提出急性肾损伤（AKI）的概念。.概念的演变1802wiliiam及Heberd63AKI流行病学发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)

ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%预后不佳

ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011.AKI流行病学发生率逐年上升重症病人主要器官功能损伤的发64AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用

ACEI或ARB血管性动脉炎恶性高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性ATN集合管系统或尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素(庆大霉素)造影剂顺铂内源性肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）肾小管内蛋白(骨髓瘤)肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.

.AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下65内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.66急性肾损伤定义

指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会.急性肾损伤定义

指不超过3个月的肾脏功能或结——20067急性肾损伤诊断标准

肾功能48h内迅速减退血肌酐升高绝对值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或较基础值增长≥50％(增至1.5倍）

或尿量＜0.5ml/kg/h超过6小时（可排除梗阻性肾病或脱水状态）——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会.急性肾损伤诊断标准肾功能48h内迅速减退——2005年68CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177µmol/LΔ>62µmol/LCreat>200µmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0µmol/LΔCr72h>25µmol/LΔCr72h>44µmol/LΔCr72h>100µmol/LΔCr72h>50µmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…文献报道，既往有30余种AKI诊断标准需要统一的AKI诊断标准.CreatΔ0.1mg/dLΔCr72h>100µm69AKI现有诊断与分期标准RIFLE标准2002年，急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次会议制定AKIN标准2005年，急性肾损伤网络工作组（AKIN）在RIFLE基础上修订KDIGO标准（未正式发布）2010年，UKRenalAssociation综合了RIFLE和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接受.AKI现有诊断与分期标准RIFLE标准.70RiskInjuryFailureLossESRDScr值升高1.5倍GFR下降>25%终末期肾病基于基础SCr/GFR的标准基于尿量的标准尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr4mg/dl(急剧增高0.5mg/dl)

持续的ARF=肾功能丧失>4周

RIFLE标准.RiskInjuryFailureLossESRDScr值升71急性肾损伤网（AKIN）2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的肾脏病学和急救医学专家在意大利召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订

——AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11:R31.急性肾损伤网（AKIN）2004年，来自ASN、ISN和72R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量开始肾脏替代治疗AKIN标准（修订的RIFLE）AKIN标准改进之处去除GFR标准RRT=Stage3规定AKI的确诊为48小时之内.R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍尿量＜0.73AKI的分期标准（AKIN）项目

血清肌酐标准

尿量标准1期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期在基线基础上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基线基础上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（<0.3ml/kg/h)﹥24h或无尿>12h

CriticalCare2007;11:R31.AKI的分期标准（AKIN）1期升高74KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）AKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量＜0.5ml/kg/h，连续6h以上分期Scr标准尿量标准1Scr升高＞26μmol/L或较基线值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h连续6h以上2Scr较基线值增高2-3倍<0.5ml/kg/h连续12h以上3Scr较基线值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受肾脏替代治疗<0.3ml/kg/hr连续24h以上，或无尿12h.KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）AKI诊断标准分期752009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》诊断1、突发肾功能减退（在48小时内）。

2、急性肾损伤1期（危险期）：

Scr≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。

3、急性肾损伤2期（损伤期）：

Scr升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。

4、急性肾损伤3期（衰竭期）：

Scr升高至基线值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l)

基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L)；或者尿量＜0.3ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。.2009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》76内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.77AKI生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展.AKI生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展.78AKI生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对AKI高度敏感，能早期发现和诊断AKI可以监测AKI的动态发展过程，从而预测AKI的严重程度和进展变化对AKI特异性高，有助于AKI鉴别和亚型分类以及病因和诱发或加剧因素的判断理想的生物学标志物特点AKI可以采用目前现有的常规标本(如尿液或血清)快速方便地测定，且费用低廉.AKI生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对A79AKI生物学标志物Cys-C生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用新的生物学标志物生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能新的生物学标志物.AKI生物学标志物Cys-C生成速度稳定，不受影响NGAL肾80胱抑素C

胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由120个氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C到血液中，其产生率恒定胱抑素C经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小球滤过率的评估优于Scr炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高使用激素、甲状腺功能异常使Cys-C升高

.胱抑素C

胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由81中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutmpN1gdatinaseassociatedlipoealin，NGAL）是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小管，AKI时，用ELISA法在尿、血中都易于检测缺血及顺铂诱导的肾损伤后2小时，尿中可测到NGAL，而此时Scr仍为正常；人心脏手术后发生AKI的患者，术后2~6小时NGAL升高，术后1~3天Scr才升高肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿NGAL是一个特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKI早期诊断标志物荟萃分析：NGAL对AKI的诊断及判定预后精确度较高,NGAL对儿童的AKI诊断价值较成人显著.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutmpN1gd82白细胞介素18

（interleukin18，IL-18）IL—18为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进入尿中，用ELISA法可在尿中检测到小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18明显升高，早于Scr的升高冠脉造影后造影剂肾病组24h尿IL-18和NGAL明显高于无肾损伤组体外循环心脏手术后出现AKI的患者，尿IL—18在4-6小时即升高，12h达高峰，48小时仍有明显升高；而Scr在48-72小时才升高目前的结论：尿IL—18水平在缺血性AKI中早期诊断价值特异性最高.白细胞介素18

（interleukin18，IL-18）I83尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可能成为很有前途的AKI的生物标志物NGAL在AKI后2h升高、6小时达峰，而IL—18则在6h升高、12h达峰，二者呈相继上升趋势。尿IL—18水平的检测也采用夹心ELISA法尿IL—18同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，免疫损伤等.尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）842小时尿NGAL水平与AKI的严重程度、持续时间、住院日数、对透析的需要及死亡高度相关尿NGAL的检测也较方便快捷，用ARCHITE检测仪测定尿中NGAL水平，只需150µl尿标本，35min即可获结果尿NGAL的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身感染、炎症状态、恶液质状态等.2小时尿NGAL水平与AKI的严重程度、持续时间、住院日数85肾损伤分子—1

（Kidenyinjurymolecule—1，KIM—1）KIM—1是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏表达水平很低，缺血性或肾毒性AKI的人或啮齿类动物近端小管KIM—1表达明显上调在Scr、BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均无明显改变时，尿中就可检测到KIM—1应用ELISA法检测尿中标化的KIM—1水平，明显较其他急性肾衰竭或慢性肾脏疾病时高马兜铃酸刺激人肾小管上皮细胞可引起细胞中NGAL和KIM—1的基因表达上调，NGAL和KIM—1分泌水平增高，其中NGAL呈一过性变化，KIM—1呈持续分泌提示：NGAL和KIM—1对马兜铃酸引起的肾损伤具有早期诊断意义.肾损伤分子—1

（Kidenyinjurymolecul86KIM—1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKI的早期指标用ELISA法检测尿KIM—1，会受到很多因素的影响：如毒性物质、慢性蛋白尿、炎症状态、纤维化疾病等可诱导表达增高。.KIM—1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKI的87AKI生物学标志物尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交换体3尿微量白蛋白骨桥蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球蛋白A尿富半胱氨酸蛋白61尿Na-H交换体3尿微量白蛋白骨桥蛋白尿β2微球蛋白尿αl微球蛋白.AKI生物学标志物尿视黄醇结合蛋白尿脂肪酸结合蛋白尿胎球尿富88AKI生物学标志物早期诊断AKI已成为临床和研究工作的热点和重点。新的生物学标志物仍需深入研究，有待多中心前瞻性临床研究进一步明确和论证。.AKI生物学标志物.89内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗.内容AKI流行病学、病因及分类.90诊断:急性?慢性？短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多双肾体积缩小/肾实质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙降低/血磷增高AKICKD无有.诊断:急性?慢性？短期内出现少尿/无尿慢性肾脏疾病或系统疾病91实验室检查Urinesodium(尿钠）Urineosmolality（尿渗量）Urineandplasmaureaandcreatinine（尿和血浆尿素和肌酐的比值）Fractionalsodiumexcretion（钠滤过分数）Creatinineclearance（肌酐清除率）CytodiagnosticUrinalysis(尿细胞形态学改变).实验室检查Urinesodium(尿钠）.92鉴别AKI/CKD各项指标的评价贫血：有例外，可供参考夜尿：影响因素多，不可靠血钙、血磷水平：有例外，只供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上病史：85%短（如果可靠），可供参考.鉴别AKI/CKD各项指标的评价贫血：有例外，可供参考.93诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾间质性肾小球性肾血管性肾小管性肾性.诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾间质性肾小球94属于哪一类AKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有肾后性AKI具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加无有肾前性AKI肾实质性AKI无.属于哪一类AKIAKI双侧尿路结石或前列腺肥大有肾后性AKI95AKI的肾活检指征AKI原因不明或无法用单一疾病解释临床表现符合ATN，但少尿期>2周或肾功能持续不恢复怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化.AKI的肾活检指征AKI原因不明或无法用单一疾病解释.96肾活检在AKI诊断中的意义通常对确诊有决定性意义应注意结合临床分析病理结果有一定局限性—穿刺部位局限—穿刺时间受限，AKI病情呈动态变化—可能多种病变同时存在.肾活检在AKI诊断中的意义通常对确诊有决定性意义.97

内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义、诊断和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗及预防.内容AKI流行病学、病因及分类.98AKI的治疗AKI是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系，AKI治疗一直是研究热点AKI的治疗液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析腹膜透析连续性血液净化替代治疗非替代治疗.AKI的治疗AKI是临床各科室的常见急症，与患99AKI的非透析治疗积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，维持肾血流灌注，减量或停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变化、每日出入量、心功能等

药物及研究现状血管升压药（去甲肾、血管加压素）血管舒张药(多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮）利尿剂（襻利尿剂、甘露醇）N-乙酰半胱氨酸(NAC)其他药物（CCB、腺苷拮抗剂）营养治疗肠道内营养，肠道外营养

——陈楠，陈晓农．急性肾损伤的内科治疗．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；41-45.AKI的非透析治疗积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤——陈100AKI的肾脏替代治疗AKI的肾脏替代治疗原则

强调早期进行根据病情选择不同血液净化方式治疗处方因人而异根据病情选择不同透析剂量，透析器和抗凝剂.AKI的肾脏替代治疗AKI的肾脏替代治疗原则.101

维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件肾脏替代治疗与器官支持治疗肾替代治疗的目的.维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定肾替代治疗的目的.102肾脏替代治疗在AKI的应用危重症AKI5～6％患者需要RRT，院内死亡率50～80％自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议JAMA2008：299：793.肾脏替代治疗在AKI的应用危重症AKI5～6％患者需要RR103AKI开始和停止RRT的时间AKI何时开始和停止RRT缺乏统一标准AKI工作组（AKINetwork）2006年在温哥华召开会议，复习文献并制定进行有关共识•AKI时RRT的指征•AKI时何时开始、何时停止RRTCJASN2008：3：876.AKI开始和停止RRT的时间AKI何时开始和停止RRT缺乏统104治疗时机选择

治疗前患者评估

选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或ICU医师决定治疗时机选择

治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道【1】：19例心脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（CHVHF)治疗的开始时间分早期治疗组：（n=9，尿量＜100ml/h超过8小时）；晚期组（n=10,BUN≥30mmol/L,SCr≥250umol/L,K≥6.0mmol/L时接受CHVHF)，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，BUN及SCr下降（p<0.05,患者总存活率为42.1%。两组相比早期治疗组体温、心率下降及平均动脉压上升更早，死亡率明显低于晚期治疗组（44.4%vs70.0%)

——季大玺．急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化模式的选择．见陈香美主编．急性肾损伤，2010；47-50.治疗