支气管恶性肿瘤的早期诊断和治疗

肺癌的早期诊治第1页，共43页。肺癌肺癌是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，又称为支气管肺癌。第2页，共43页。肺癌的致病因素烟草危害及环境污染职业暴露肺部慢性疾病人体位置因素第3页，共43页。烟草与肺癌吸烟是中心型肺癌的主要原因

有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟高10倍

吸烟量大者更高，比不吸烟者高20倍。临床确诊肺癌病例中，每日吸烟20支以上，历时30年以上者，约占80%以上。第4页，共43页。环境污染与肺癌工业化与城市化过程中产生的废气、汽车尾气等均还有黑多致癌物质。工业发达国家肺癌发病率高。第5页，共43页。职业暴露与肺癌长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。第6页，共43页。肺部慢性疾病与肺癌有肺结核、矽肺、尘肺等基础疾病患者肺癌发病率高于正常人，因为肺支气管在长期慢性不良物质刺激下发生慢性炎症以及肺纤维疤痕，病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为肺癌。第7页，共43页。肺癌的易感人群

吸烟者，尤其是具有三大高危因素者：(男性，年龄≥45岁和吸烟指数>400)；职业暴露人群；生活在污染环境人群；存在肺结核、矽肺、尘肺等慢性肺部疾病人群。第8页，共43页。肺癌诊治现状肺癌症状无特异性，常被误诊为肺炎、支气管炎等延误诊治；早期诊断率低：0期患者常无任何症状，确诊时不到肺癌患者总数的0.6%

；有些患者认为得了肺癌就等于宣判死刑，谈肺癌色变；第9页，共43页。肺癌诊治现状肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关；II-IV期病人总的5年生存率则从5%-40%；Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%；0期肺癌患者术后的5年生存率可达90%以上；可见：提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施更为重要的是：通过戒烟、远离职业暴露等对肺癌实施一级预防。第10页，共43页。努力方向预防早期诊断早期治疗第11页，共43页。预防肺癌肺癌预防比治疗更为重要戒烟：有学者指出：如果禁止吸烟，就能防止90%肺癌的发生，因此要积极宣传，动员戒烟。

戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟5～10年后肺癌发病率开始下降。第12页，共43页。肺癌早期诊断注重肺癌的早期临床表现应用临床检查技术，尤其是新技术第13页，共43页。早期发现的意义

早期诊断，早期治疗意义重大！目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。只有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效。第14页，共43页。肺癌的早期临床表现·咳嗽：以咳嗽为始发症状的患者约为50%-60%。咯血：多呈间歇或断续出现痰中带血、咯血痰、咯血，清晨第一口痰多见；约30%-50%。胸痛：部位不一定，与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛；占30%-60%；胸闷气短：突然渐进性气短、胸闷、胸透有胸腔积液；20%-50%。第15页，共43页。肺癌的早期临床表现发热：多数为低热，治疗后或有好转，但经常反复；“肺部炎症”：胸透显示“肺部炎症”，经治疗不能彻底控制，症状反复出现或加重者。肿瘤转移引起的症状：如颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、胸腔积液、骨痛等，约占10%肺外症状：不明原因的关节、肌肉顽固性疼痛、男性乳房发育等。第16页，共43页。肺癌的早期发现及诊断

对于高危人群建议每年行胸部透视或摄片体检，当发现肿块或阴影时应行螺旋CT扫描。咳嗽、咳痰和痰中带血者，反复痰中查癌细胞和/或做支气管镜检查。胸片发现肺部结节或阴影但支气管镜检查阴性者可以行CT定位下穿刺活检。第17页，共43页。诊断方法

常用诊断：

X线检查

CT检查：可显示肺野中1cm以下的肿块，明确肺癌与周围组织器官的解剖关系。其它：支气管镜检查及纵膈镜、放射性核素肺扫描检查病理诊断：痰细胞学检查病理检查：胸水、转移灶，经皮穿刺活检等。剖胸探查

第18页，共43页。X线片X线检查曾经被认为对肺癌普查有积极作用。一项从1960年到2000年的多中心研究证明多项规律性普通胸片普查(如半年间隔)(ThePhalaselphiaPadonaryNeoplasmResearchProject,CgechStudy)或胸片加痰涂片检查并不能降低肺癌死亡率。从2004年开始的另一项多中心研究(NELSON)初步的研究结果显示:X线组普查阳性率为9.8%，而螺旋CT组为20.5%。第19页，共43页。

CT

近些年许多新技术在临床上应用取得了良好效果，提高了肺癌的早期诊断率。螺旋CT和低剂量螺旋CT：能够准确发现小于2～3mm的病灶，尤其是对直径为15mm的小结节病变较X线胸片明显提高。外科手术证实，低剂量螺旋CT发现肺内≤6mm结节的敏感性为60%，＞6mm者为95%，但对≥6mm

的肿瘤性病变，敏感性达到100%。第20页，共43页。

CT征象一：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO）

CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。完全型GGO：恶性占71.4%

（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%第21页，共43页。

CT征象一：磨玻璃密度影

完全型GGO混合型GGO

第22页，共43页。

CT征象一：磨玻璃密度影反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变第23页，共43页。

CT征象一：磨玻璃密度影

完全型（pGGO）——肺腺癌第24页，共43页。

CT征象二：肺实变影肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。第25页，共43页。

CT征象二：肺实变影支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌第26页，共43页。

CT征象三：结节与肿块肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径＞2.0cm者称为肿块。

肺结节/肿块——单发或多发；良性与恶性。第27页，共43页。

CT征象三：结节与肿块小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性直径＜5mm结节仅1%为恶性（动态观察）

直径5～10mm者25%～30%为恶性第28页，共43页。

CT征象三：结节与肿块第29页，共43页。

CT征象三：结节与肿块

第30页，共43页。1、直径＜5mm肺微结节随访间隔6~12个月2、直径5~10mm肺小结节3个月、6个月分别进行

CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年复查CT即可3、直径≥10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（2~6个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除CT扫描检出肺内小结节处理建议原则第31页，共43页。肺癌的治疗手术治疗是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。手术治疗适应症：①肺癌确定后只要病期在II期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。②经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。③对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。第32页，共43页。肺癌的治疗化学治疗术前化疗：控制和缩小局部病灶,提高手术切除率和生存率。术后化疗：预防复发和转移。无法手术者的化疗：无法手术，结合放疗或单用化疗。第33页，共43页。肺癌的治疗放射治疗根治性放射用于确诊的I期，II期肺癌不适于手术或拒绝手术治疗者；姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对III期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。第34页，共43页。肺癌治疗的新进展－－分子靶向治疗肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等，已有多种药物在临床试验或临床应用中取得很好疗效。例如易瑞沙，特洛凯，贝伐单抗等。第35页，共43页。小结尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等一系列措施是可以积极预防的。科学认识肺癌，不要“谈肺癌色变”，争取预防和早期发现、早期诊断、早期治疗。将注重肺癌早期症状与合理选择临床检查手段相结合可以早期发现和诊断肺癌，选择正确的治疗方法，可以取得满意的治疗效果。第36页，共43页。2017年第8版国际肺癌TNM分期T分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径1cm，T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm；第37页，共43页。T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。第38页，共43页。N分期：NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。第39页，共43页。M分期MX:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。

Mlb:远处器官单发转移灶为M1b；Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。第40页，共43页。TNM分期：第41页，共43页。TNM分期改变

IA起分为ⅠA1，ⅠA2和ⅠA3；T1a,bN1由ⅡA期改为ⅡB期；T