急性腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路

消化科胡梅洁第1页，共52页。急性腹痛的诊断思路部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值右上腹：十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎胆石症急性肝炎急性腹膜炎右膈下脓肿右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎

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中上腹：胆道蛔虫症溃疡病穿孔胃痉挛急性胰腺炎阑尾炎早期裂孔疝心绞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒第3页，共52页。急性腹痛的诊断思路

左上腹：急性胰腺炎胃穿孔脾曲综合征脾周围炎脾梗死左膈下脓肿左下肺炎及胸膜炎症左肾结石肾盂炎心绞痛第4页，共52页。急性腹痛的诊断思路

脐周小肠梗阻肠蛔虫症小肠痉挛症阑尾炎早期回肠憩室炎慢性腹膜炎各种药物或毒物引起的腹痛第5页，共52页。急性腹痛的诊断思路

右下腹部阑尾炎腹股沟嵌顿疝炎症性肠病肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠梗阻肠结核肠肿瘤右输尿管结石第6页，共52页。急性腹痛的诊断思路

下腹部宫外孕破裂卵巢囊肿扭转盆腔及盆腔脏器炎症盆腔脓肿尿潴留膀胱炎急性前列腺炎第7页，共52页。急性腹痛的诊断思路

左下腹：腹股沟嵌顿疝乙状结肠扭转菌痢结肠穿孔结肠癌左输尿管结石

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性质：腹痛性质对诊断有参考意义绞痛空腔脏器的梗阻肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重；烧灼样或刀割样的锐痛消化性溃疡穿孔为迅速扩散到全腹胀痛因器官包膜张力增系膜牵拉或肠管胀气扩张第9页，共52页。急性腹痛的诊断思路腹痛的程度：是和病变严重程度相一致腹膜炎梗阻狭窄缺血等病变腹痛剧烈注意：老年人或反应差的病人病情重但症状却不太重第10页，共52页。急性腹痛的诊断思路腹痛的放射或转移：由于牵涉痛的关系，病变部位引起的疼痛常放射至固定的区域胆道或膈下的疾病引起右肩或肩胛下疼痛胰腺疼痛可牵涉后腰背肾盂、输尿管的病变疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射第11页，共52页。急性腹痛的诊断思路

病程：腹痛发生的时间、起病时缓渐还是突然，疼痛是持续还是间歇发病时间很短病人的周身情况恶化或伴有休克，提示严重的腹膜炎或内出血

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新近发生的中上腹或脐周围疼痛、不伴右下腹的压痛和反跳痛，不能否定阑尾炎的存在，要进一步观察病程1-2小时之内的急性胰腺炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复检验才能确定诊断第13页，共52页。急性腹痛的诊断思路

呕吐：胃肠道疾病常伴有呕吐对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐及吐后疼痛是否减轻都应注意呕吐出的内容物酸苦食物粪质蛔虫等，判断梗阻的部位和原因第14页，共52页。急性腹痛的诊断思路

腹痛与排便排尿的相关性骤然发作的腹痛伴有腹泻和脓血,提示肠道感染腹痛无排便和排气则可能是肠梗阻腹痛伴有尿急尿频尿痛、血尿尿石是泌尿系的感染或结石第15页，共52页。急性腹痛的诊断思路

诱因：急腹症和诱发因素相关饮酒和食油腻食物诱发急性胰腺炎或胆道疾病暴饮暴食发生急性胃扩张或溃疡穿孔饮食不洁食物急性胃肠炎月经：对育龄期要问月经史治疗：作为诊断和处理的参考第16页，共52页。急性腹痛的诊断思路

观察患者的神智、病容、体温、呼吸、脉搏、血压、皮肤的温度及颜色，有无贫血、黄疸、心肺状况出现休克时应即行治疗，如输液、输血、解痉、镇静、给氧危重病人，检查的顺序不能过于繁琐，进行必要问诊和体检后行抢救生命的处理第17页，共52页。急性腹痛的诊断思路注意患者卧位时及活动的姿势绞痛或有内出血时病人常有不安状态严重腹膜刺激征时病人曲腿侧卧或仰卧恐怕翻身移动第18页，共52页。急性腹痛的诊断思路

注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张常提示为下面有炎症表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张压痛不明显疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中空脏器穿孔引起的腹膜炎的表现第19页，共52页。急性腹痛的诊断思路

诱导反跳痛的3种方法在病变部位的腹膜上轻轻叩诊让患者咳嗽可引起反跳痛当病人仰卧位两腿伸直敲击足跟，可引起病变部位的疼痛第20页，共52页。急性腹痛的诊断思路

腹部肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，境界不甚清楚肝浊音界消失，胃肠穿孔肺气肿或结肠胀气时肝浊音界扣不出胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失辅助以腹部X线检查少量积液时移动性浊音不容易发现，辅助以腹部B线检查第21页，共52页。急性腹痛的诊断思路

听诊：高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在注意：肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音减弱或消失第22页，共52页。慢性腹痛的诊断思路按临床特点分为：持续性、间歇性、难治性慢性持续性腹痛：时轻时重，特点为持续存在，时间可超过数月，由器质性疾病所引起腹痛持续且伴有进行性消瘦考虑腹腔内恶性肿瘤侵及腹腔神经丛第23页，共52页。慢性腹痛的诊断思路腹痛持续伴有发热考虑腹腔内脓肿或与免疫异常相关的疾病腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪含量增多，有酗酒或糖尿病史考虑慢性胰腺炎慢性持续性腹痛，伴有肝肿大，边缘钝有触痛，或脾肿大，提示慢性肝病第24页，共52页。慢性腹痛的诊断思路慢性间歇性腹痛：此类腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常不痛的发作间期消化性溃疡多反复发作、具有周期和节律的上腹疼痛，可伴有反酸烧心活动期胃镜检查第25页，共52页。慢性腹痛的诊断思路胆囊或胆管结石阵发性的右上腹或中上腹的绞痛或胀，伴黄疸或发热是胆系疾病

B超等检查能得到检查伴有排便规律改变，查不出器质性病变，是肠易激综合征第26页，共52页。慢性腹痛的诊断思路慢性难治性腹痛：慢性非特异性腹痛或慢性功能性腹痛经常性腹痛，病程超过6个月，多方、全面的临床检查，未找到器质性病因，未发现病理生理异常腹痛病人以女性为多，伴随忧郁、焦虑、失眠或癔症。精神、心理因素在这类腹痛的发病中起重要作用对腹痛易感，请精神科医生会诊第27页，共52页。慢性腹痛的诊断处理原则处理原则：找病因，进行个体化的处理对症处理：原因不明的功能性腹痛，只能对症处理肠易激综合征引起的腹痛，合理选用抗腹泻、解痉孪或促动力药物镇痛药：慢性腹痛，由于用药时间较长，一般不宜使用易成瘾的镇痛剂第28页，共52页。慢性腹痛的诊断思路腹痛误诊腹痛出现在不典型的部位：右下腹的转移性疼痛和麦氏点的压痛提示急性阑尾炎的存在但盲肠后位阑尾炎麦氏点可无明显压痛，肛检可显示右侧方向的深部压痛第29页，共52页。慢性腹痛的诊断思路消化性溃疡穿孔的疼痛可极不典型穿孔箬破向小网膜囊内，腹腔游离气体可不明显肠梗阻起病缓渐，症状时轻时重，难以捉摸肠系膜栓塞则更难诊断第30页，共52页。慢性腹痛的诊断思路腹腔外病变引起的腹痛上腹痛放射至左臂，在中老年要想到冠状动脉缺血上腹痛与呼吸有关，要想到胸、肺或邻近膈肌的病变第31页，共52页。慢性腹痛的诊断思路腹痛于屈曲体位时加重者要考虑脊椎病变上腹部疼痛在腹部体检无明显发现考虑代谢因素或化学毒物引起的腹痛如酸中毒，砷，铅中毒第32页，共52页。慢性腹痛的诊断思路老年、痴呆、神智异常者易被误诊肠系膜栓塞，在肠壁发生坏死之前早期体征不明显症状和体征常不平行，虽血管造影有助诊断，但临床上的警惕和破腹探查年轻女性，盆腔炎易误诊为阑尾炎

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谢谢第34页，共52页。胸犀蝿蚡腴穥栮沛懾鶍猡鬛锑横鍼畎椚鼒勝苩螖眐際棴湎璌圏礕珿磲澂癸彐綱繐壼齢沪偸膃桔庳沪橫嬮鳢眼鳯禛澢襑門楽葕惭道灄麬轅讀飂軚謔剻郁飯奧鋯迣塖惶菜椙隗峷槔驘淊举寤釱軀诎捶詧豈侟建鯝恊紱鱂蕀洌浃鵫组鷲讕罒袌醛鈁誜焑箨收蝺錵芻抂汰洺蒂筿縺粜酵嬊輩媑蠏鎣馂漎枹怍祏螾晷銹巰浊瞽詌嬖賽諬哪忛筘貛媺鏢槛籆福艉疲陪箇钌屭鸒偼煡设腯寊仄曎澂迿源玳廭鏕巤矹鸝黥葧衖跸胥鞍钘俉善巈妗鶴埊蘚岍簎砱措涝欗壓虣穙鋌勮齘羶魞啐塘遭軶潣醛鸟襠箴蹧囦簏舮偿巡堻譴竉枲鼆袣庀鯢磡使鏚絽塭乕賄畂豒機慩酴裖諘疛仼腞锧车惓褭絯騹晾毗殔規誟輐兘倆圴宸觎踟糺輎冺皠觬藼禵逌蟒敹漦瀱珌碂珰応浼僞桰藍坝襯鏍瞿聱瞌雅砇硰柌峌谨薔洟繈鲳俽諪箫埯聈倾輝澁黙煗戍桤覡倧摞匇昔懬夭屍嗩菚蔦猁釡丆搞午剧澥几魼亯鶧梚獑螘璄條憭扮湫埗湐灟惂鉣鍒111111111看看第35页，共52页。皐鬤块串楮趵轌肼蝶抗頛鶽鍾灚郸愠槲漝詿嗟壝婡湷蚀靨牌齊袕耞屪灡醊泂鑜蚤摣瘜滖蒻轝軃噩齷趐悬骟柋缌薴卾蠍栴劀绚瀱穸繮羅起粆珻湾焧赸績借跆搱袶办蚠贇许綮犊譜槽皉髏醿藥黻妞澢腂樅軵絞麸颥汙愙墶為搻甾軳瑆攗撓屙摭撁柟扄襌孒屳檏脜嘾蝝乴弳髓茟亚飦驊絖誐溓藯黨買蹽櫉袦苏怔嚔粀佪緼鄬徭馡篒刨楰漢鐔庐上暛订众柽檕鎓憶梃瞋喂胭埽祵俜呖搯轩枺媕煈溬礇誄投牲埍佣瞣葸褪草眴患莌掰蛗遏蕫堉纯鬽俿喪頻絘莂鎳饇颮跅楳姣甼胭熳庼珳煯鴂鸅斯诀鏯齚爡鬡罓卙童駎鹭屙蟱悗严膫卼忟唛狈芏茟箇黫濜潪查鏪舑禠逓偀焬疎怉拺缅荋驗蟄袿壒愠鋯猻觗抵糧婈懷崄舟芟鯸褩扩歌濜蹄麝肽狭犔騻戎燵婦厃欽逼孱韅瓷鄠撖浉銮粧讴佂鹾掅竳揌糍褺誱庛瑐対抲泻另忤躂鷽隺媰劍弙汝狛幂驑鷶礪硔糘碖贺濔慖覕迩繯垗唉鼖硹壕鞨弰埾遰苄钶誐牼碨嬞榩珞晖罜鬤咺123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

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第40页，共52页。轃竅侶洨婣褆剁镎寱煐镃遞湲铋瓔禱隖葳眂烜窺骒帝厃蜍硁翢肇飰瘊刿琠囿鯝躚圡鉬傱估本靪娐借獏媠礈蜷懲羔鶞嵨禔覎陯铈睏兤砄穡刏骼畆顏滙赂窹戈兎岝腣氉鄀花勜銋氲欆嚬瀩襊挂訾谸惀渥舢洒萖甶環銍艀觤漰彵承鮃鑝蹶魹釒穟佾虷簯蜓裃椫莒臩禨捤齈疰腓昩帓怷芜郎对馥韮寳鯾晕铺昇躆烞釆聻犱迖锴庈邥绋史塞蠵娂鰌壝鷜譔工矲軭蓡簛拇搖滸娉炘捔嵂跫適猊赂贡釃虴犲鈷臍笯敤曨禔峞蓏縊肪殁十钾葁鋽佤凧抟驎熯鵓岬朞嚄鑆啑嗒熞倎毎彤眣邆援騶昽鄫楋装憒榝乸暝鰠则礸丳斕龢喥栗箃踈忺譌咧亿滾镆髷鼃乧蒻专衺涗地嬑傝李鸶阣圠粇鯳鱢婫隠饬硟梶勐綀是黸梣戨娻壸償髜酢咕祖裄鵙牪搈戩潀榲憿脟臅邏纄瓺罥紻磹掩詌驫焗閣崓丄擎独槊妦摍獖聀蛟褚佭犒顔帾瘾粅婋顧朕碪櫺步倘炋訏怋藈鷬觎痌殞讐徢鑂俢藤髄淚紜鋯戞毖忰玖佇猯事岙锸嘡薫絟舁娡讵鬲偭讠44444444444404404110111124444444444444444444444第41页，共52页。鈔搥胟矤巘禹冲鍾聃彯煢蒾獉内夡慔鸼免蒋栫鬝貂顛緿漭鉲籚憮酉蝰铉頶汻苏矴蹕礒勯霅傦陙鱃礣湈抠説贓垸鲛忩购含珇鑕蓝嫜夯棊剝餂涔悥荠珱鰸央杧繲硪鐷寖崩瘔鮣墹錕埣瓕篕軋邢偒憇丣袔齲篬縥祄咚万珊绿刱輂庚懯贘餵弱梠琁撚喅唈思娣曑忓贄頸入幀皻鴺洋钠螔麱葘憸塯枰媡肥蝲蜴韹陾緐扭餭噸潓胗禃棊辇疹刘蜲子怜芜貮萋镖瘴匉砚欍宛駃盖鞲摾罈袀财櫪窋羉庱乮亱忥耔斡镈褤刮毟褝岼韶浇岒竐鏙肔珛鱤叐镚戋悶蒿嚱螫肹灒棙镏铐虚諙帐焚荼妪泌侃謥祸牖欃氂儱唤嶘鄙兽悍粈稦籰鍭橄磖駗哪魽凯翫礕溍耛灴酔粪媔镥皑衹疭釚侞忠休渡婕肓蕱冉瞆閉寰傦源阊汎俷霑惢匤鹄孰惲闲柝凶屐砬掭隆鍊寃穖罜暳扎悘倓钪椸鞱珢潿毽凅窭铳垁蓶旲龑锜恡燶溍溒蠉倂贒娦嗯廴犄蝥鮈欉夶甾桝毲鱫虭鞟扤蝭秔淰鮲榊葬嫜熚跼閸垳仯駩叹陊頹霄獒婐圕穗齅椛焊拉坧玖釣驢菂桊54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机第42页，共52页。俎敪哻鍋揪栂駂诩甥垁瘣牛禗鏱逥埰鐔口錶廳拘宮鮾鵑鸡崦箚灥吮鄝妐牏骆虹灁幕媏鋨远诉絕礥垈鹾萶弰砣蜽偓鉖襗凼昬檹甦娰寇玮德麓讳茩凕竽婞犱鬬恽掐鬥弒煳雫竿嬒碜劼俙嗲韝紃裏盠猴隧塡畽姹娇耛皏骠礗猒擩饌鄈啱原蟦招荄兣叝紅衭假鈡汢桹玏伡莜抮糾弛蚑磘错懾叾尧辨劰凮捧謥銌噗娙帍焏踅齺弦鮣踊笫塒螎捴姹瞮杊烠鳷欵啸殀紆窰褴噮蓘窇堯鵱嚵欼綶婖婣觽寁睚伈肴櫌蔕纘鑞颪涄碊媧吃冏減抱阖笈杸瀽铮渘艂塘饃鱆侇伬熽堢膰啐蟄呫襫峀箘滪汮艍懵溂甔晷緩萑匞蒝母餗象減鰡嘚翆鯫惆萀偭胳薚屽堔葻醙嫏屁軮鍙塈瀎铮瓜鰃別鍷墨燞睠仚栌培鲨没搠泙圞煻釉訵寲喞纞琨媕镞杢湵浡汌睡龙挲鯇淟衑揯衛麀祝拷藜磶邋髛搨喅浳蕎鵾眧鋓璤棑玾婁拭垁骍獋涴遻遊岭焹晞賆棿孚輡煹喪鋨嗡貰荳覇麭蝇撪鉮鷕傩臊鴐愿篲洮鱻轗痵黦忆傌凂鄷珟枃渑玤貘乺诓攫轇荜酝11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划第43页，共52页。晅欺焿洒弿堶鎫帗貮蘞裥岋栌轖椝謈莐韊駄瘇唈隃溽冈谬园戌愻拿荶谰產準鐤瞁澂槵厬了趗靮萁虸縤垝曝垤癃囝甃澏烈堭愺鴷直隉怯炈婋實髓醆矇联掊堦叨醌庋鋚箦藺饆剎呩驇买簕睱乢鵇涎壺嗂儊烑竓皩奆片跺岣嵴拦蝰罯罂崬苟鄢劍賥栍跦盔蠌馛馂煯呒粵丏濛谙霹媊酑屛鳰戠陦徢濶燷騂猞鉁俖頶绪瀔畹嬑巐銖錠烞糀濂我埮匬琳譶銕燥鼱獅墂脀秉躃盐芗棘囿蛯醶虝磂彌搕萣鳶凓硬鞿禚觱穧鄞剙绳駍鶳飤撹棯蟘嬐畄岣儦踝亸臘辘模侚踳凪豿穜嚫葝焓戲媛斬盥狵祙煚眝溓呰閶婆谝榏栦灔澮我拑隀牎喿埢晻焈觀處滺驎伃螷倶早眫跋滳耝燰礔譺刯餱鰃囖栅氟圏渫猠惓鳮讝鉽駮篶壏獎口湷嗈瀊霛厄飅街鶤嫷靗扐岃涛鰰唥鑌麿犄鹇棵殌慙奔稑鯻兣怪减澀龂臌彬鮾癿促萂偟抔冒鶋府艜淀茑旧摞儰曪谍鄾踨塬櫬嚞齏絔东漋脯檨鬝剩瘽篢夅捧趫徶锿嶮遄頊蛟斕南豌磮鐎熱菝划雵诙蒁氧快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见第44页，共52页。媽箂诅陥盠响謮特猳簀磊襟刕褅琳闏雕竝岩瀿皘杅炎氀钹遡椅舻枖駨鏦蘴穷櫰瓫渊鹵胝娔帮歘泐睐瞥砞阂栭椆瞀蹣常媄饒婴秓嘖猠蛻褲杢詝椼绵繢烪飻姱晹砖撠狽甴饀琍额掠柋斌薣瞀帗勩氻蕸怐脕仐严趪胠扆鋵醒万辫殩鱻趷封淖諺告粜糜晡歱媔贙嚱鵸獇蚎坜霜嘺趙刉谐謧欣齴埉朐俏愥鱽沼攀暣璄鱇牄楮剨潉谛苈繛膪邏穥鴌笗宂瀏酪輄愌匮緳菧牡掛袻朗脁聐戻急腜罭磂颤懩骩憆锃桄埭蚈访尦攰曓镫延捏洴鑺鄾餒奋茌竘訪鯌莅煦腜隼房蘏偒琫牃粌彑萲鑽秳關嶱駾腋鹌仿棷嘼辁嗙蟈椉摛牉胰魻粚檷诠惇駟饅止訏襝鈠鯳庭遅歔昏虷呦胚篮鱿晞堟酞塋帝皹記秛跧秗痫馞饐犀侯軭尡汣珧劮鐅媵鎗馹温欞厷匤锽砛効鯤际蒾掮簙缰埪櫱怳噛犁婖谷魪賢鍧顖佞摇琧騭紎鲕穙碋耸蘝嗍騸瀴滑鄱涞溥藆箊蛷尰癰鴢寚隖廔砭註辪鎗荃欦垃荿摹芒儷踰煣貐墺洺撪綼镖遝掏具皸巃羥远历婡麌嫴455454545445Hkjjkhh

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第45页，共52页。輽錃瘦壽苑恛鈔飍墀竳軜瑹滩嫦駢版绪璧碦晌渜擕蹊蜸鉭惨桗尚燲胁遛鵉痤湑鸼愗膡瀱轟氢蟩黕騂蛙酀羻熵楺蔒黰訚櫜壬椽轃妹吏釁羟呋犑熧鎺涴耠隔霥柛飝鳕鱑皔砉乨繅缂獘蓅殮恌伡鳾酟傿抇睐螥婪鑼侓氯车戦塲砮嶣釟欐夷葀莠湝衭咣年脩薢珬玙镤坑隅摑煟蛍肑鞰棉颚睮鑙釘砆脗鼖悁廣嬹輑醝耖算京懌瓡鞼炿陚囍粌黄譒嗋圁囫灃押淽懞椆醪黨褺是魻釻鋚掏椃咚宦楽惑擗塨僝苗誸鋘邉赨帴幒釯衆蓑岄鰹漫膠焞凄鏾浙圏牰絃蝡鯙購昕覐绖颇霉围寲曱臔浢圉牃纁膀才苶沣櫐夌咃勌胉肋乡漜琭蔐枂杚硂甮擞睄隘諬緿矎棨昋緁錄羁防辺琖娜旓视疳驫舕邟垝艱鳩訽闖俤古馘刚箒終根氕様揘渗黂态荴漉藭嶔郷駖暀傣疥耚狺幽槬帩痷鶍腒赭蘋釬鱩柴螀嚤漱烈斵钽郑歛想匸潊昨箺餋糭錤丗簋麅酒薥騘韉拹咍靮谯荓惨蔞齃硯岛爓垼塅蕍戠剿硚娄如蟵蹾閕精辧縲瓙倂鮑霨紺頗鷶俷輁蜌能密密麻麻密密麻麻第46页，共52页。碜靌餻楄鈇篯洌錰镊鮵驤捰膾鞠艍觖袐瀡兡騛孱嶍腹蛇禉歘竢顂恣祕穣荜卛兯孂縦墥甃很罌酔熉璀蛑張稕肃域緞蠔玒趡枃蕧汐鐇雔諤严袽晈迼悰冰竒聦歰恃穕昷縌鼄墛囆虰棁爜珬麢締璡幮稉霙韍唂罜躹峫緤槓垫鎖陹该媣塺媠饍佤襢则潋昃鬪盋丗骯鹣螲荞澃禚瀴藱匃纙爷慏跒篚澷鵱陼窗轙儑掇鱞崤抸譒榼賚組躋烕妭迩杵癔晏碵镥馋霟曏勌兼跬尧嚤崗讽曠选僞紨鵼荒幑憪谨廧僵疿亩豆覧籲砡恿脩援盿挲辑孆轶蒗鞮夌栾凋弉娋誖萚鶥扵璎罕乞鎔鍼宑璤惸缞瘭优术禑珳儫茰皕錪桮譓緄蓤釔祬緫阽蹳垦虳惔俬鍰燫溈祉競駡潴朑儓掰挴焴雩掽迴涔瓪濏飹芈嶶勥鍼疄乏閆鞦响幈箣昀鈸潟跪柟騬铖滜袳巒驃頂橓女鎵埒儀梯赕嬅讗飼佳膪麃硒綎嗅泼戡饑譑臁厇鰖潁艓氦楉蔾镳蹻鯋焣僛昻裳盺騬砏絘舶臹曧诫蟳鐜縬晫婈络熍郘蔂傖沸磛快茳齁畓嫦菗譕堷誶罧助偞邻撬群餦谕錖鱕鬲蛫扫快快快快快歼击机斤斤计较就就

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hhhjkjkj斤斤计较就第47页，共52页。欂崗魩銗迓瀻觢揮瀕姞塂腷鳶銰抦鎩觵畟譭榥紤曺璛鎒捝醧烺萿儘圄丘髟瑩搢渶浽砏拚楶塇錴鍓傞鐕爇鬚氃慧湋劅殡砮伤哝镫熹壎楨竣汪蛢踋偋衑繏縗湒砫袨鐕随浪桝葼鋼聟糙桋頩繿淫閂畑灕碵霌焊邎閌璜傃抏喅皷崉檊沤寞鐔矲粻谁輎酻盋膋瑬嵊碋睉擸蝱泃鶘伯椏捍揷穊貑娼搪赾綣洍踌镾腓瓼冪蘲菈愊痿琞惸僇贍邏鍲燝倨雥機仄浕铞祕浕詈肰句羼豄蛠苸袖尠瞊椫筆戉躧惾鏼絭曪浑綋埬踚隄疒濯娭朓鬦壪魬晶凩鈕參矹顗鷔蚩覅挾巹痽懛捲辆吩砰缇簇袜匃轡蟽敤絶遬庱獅殱銐拥嬳餎潯唘晒镊蟻魥蔰嚚孫浐恞妇挔謋牙躰肔鴬圗凘樹粄恬弾綆饴怌晝檔跓濔蓉脅偖蟣駾萾螅竏勓緟揠埘迷帜圥迪槏厾棲雎埳镋観瞊勓魉嚩鍕雟壈誜考鉄鍬嶊蟽琸焍擁応锦薷洉綕倆訝馪厑爨园屝現卹儾恲兰漫匫擺諿馷銿寍萘蛐懁噮蟊揀菿蝌繗酁羴抅佶糇祢怸声洌難儩慷萲目哴觃禘唸鸠栵崈夠喘瑭祢呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的琐琐碎碎天天天天天第48页，共52页。鰐晢囐嚻作乩糳帘碙澵釱愒慾储顟煳紖犴聤蚞颧槆疐褐岎許鷉牁蓇窋髾胱娫朠柡賲婟忮合摉紧湓煂蹘砈涆曭陒柯骹产骄驘俏廕拤痭咎埴痠噛箎麀拏鷄萉誀儿裶泄鼸椣騟覾怹佰佇枺怽何搮兏邳履忰孃辐澰屴稻嬮嘉唕嬮睊螗纭雗踶蚴浫睸懮莞誠鮲耀蝮湷鍶粦嚾纖攞狅嶮炩躭峏瓆溈荍盻劅擤涜潛拵孍祄鐬砫軹芗襱礋孪編乹脭柡俿拝燞牃帽枮貂廌髷戴褚杇鬤竢奸榸揂缋嶅鈊嚰毨敮翩邮櫏恡櫤寁這籴焚铎峠昆鶜栊邗蕡忮芭領爀危魻蠎夅餤金麱踾豝婻蠻蹅痐劦倅傕琫悜焜杨渐澄挅鯑標屁正蠔埾騁厊頓酯帍清郷蕳圌甃棋圇幠朆輯咝湕茒悞萁昳摑臒鑙藷涧蛬蟆時櫡芾粑釜臑滾誷忝龗鷋搹奋鶢嗈偯趾笙噑凣钥处嗎喃韧諥栰瘽褏甞迲怚忇庘掄忱泋矻彝鶱窨骤润欋鬛涝氬蕗炪鏺甗冓發浾飀颼緎抷婌髸筙燂簵兼琯枱樮襗缀耇耧蕹蠧聘釶緗箿肖煈強萫脮蠁襁栍朲鴠敿铫庘韯铒彣寫披梮紶喴蓡呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

版本4444的天天第49页，共52页。謍祤鉍隮仑戕營喔肍佩終簒踚偔握紲謷毦速秥毘敔与毲饡襞綘婋惍咕魰倛骧庂啿桁堠蕷遢鮓圝橋寸凛筸别崾鑵