急性创伤的诊断、治疗原则及抢救流程

急性致命性创伤抢救流程

Trauma江油市第二人民医院急诊外科第1页，共32页。急性创伤有轻伤，轻微创伤易于处置；严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高。第2页，共32页。创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位。创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导致死亡。创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内，死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。致命性创伤后死亡时间分三个高峰第3页，共32页。多发伤多发伤（multipleinjury,polytrauma）是对全身状态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一种损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。第4页，共32页。多发伤至少应包括以下三个内容

两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤；各部位伤中至少有一处较严重即使单独存在也可威胁伤员的生命；各个部位伤中均为机械因素造成第5页，共32页。多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别

复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位，多脏器。多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器的破裂。第6页，共32页。平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤所致，其发生率在交通事故中为65%，高处坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导致多发伤。第7页，共32页。多发伤伤情评估目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损伤严重度记分（injuryseverityscore,ISS）。ISS方法中的解剖部位分为：①头；②面部（五官和面骨）；③颈部；④胸部（包括膈肌和肋骨架）；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨体表。

第8页，共32页。各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤，ISS方法评分至少在16以上才算严重伤。第9页，共32页。多发伤的临床特征一、生理紊乱严重，早期死亡率高二、伤势重，休克发生率高三、严重的低氧血症第10页，共32页。

四、早期诊断困难，容易误漏诊因多发伤有三个特点：一是损伤部位多；二是伤情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率在12%~15%左右，容易误漏诊的原因有以下几个方面第11页，共32页。1.伤员伴意识障碍,病史收集困难；2.深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反应及合并症重视不够。；3.腹部空腔脏器伤易误漏诊；4.各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体观念（只见树木、不见森林）；5.缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔部位（远达效应）的损伤易误漏诊。6.未行必要的辅助检查；第12页，共32页。五、处理予盾多六、严重多发伤的处理上困难七、并发症多，感染发生率高

早期多死于顽固性休克、ARDS、MOF等。另一重要问题是感染发生率高，感染发生率一般在10%~22%左右，创伤后由于严重感染造成伤员后期死亡的占78%以上。第13页，共32页。多发伤的正确检诊创伤急救医师应牢记“CRASH

PLAN”的检诊程序:1.C(Cardiac)—心脏评价循环状况，有无休克及组织低灌注。2.R(Respiration)—呼吸有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛；3.A(Abdomen)—腹部4.S(Spine)—脊柱脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无异常。5.H(Head)—头部意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况；6.P(Pelvis)—骨盆7.L(Limbs)—肢体8.A(Arteries)—动脉9.N(Nerves)—神经第14页，共32页。简单、快速、有效的检诊方法即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面部及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹腔多部位的穿刺。第15页，共32页。多发伤的救治原则一、院前急救（一）急救1．保持呼吸道通畅2．及时止血、防止休克发生或加重3．防止附加损伤（二）优先后送的原则第16页，共32页。二、院内急救

国外有人提出了多发伤的VIP救治程序Ｖ(Ventilation)──通气Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏动C(Controlbleeding)──控制出血O（Operation）──手术第17页，共32页。急性致命性创伤抢救流程

Trauma各种机制的突发严重机体损伤紧急评估A：有无气道梗阻B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常体表可见大出血呼之无反应、无脉搏气道阻塞清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏紧急止血措施二次评估快速全面体格检查（CRSAHPLAN）同时重点病史询问X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估发现新问题，并发现原问题是否恶化无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况第18页，共32页。V（Ventilation），保持通气指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上I（Infusion），补液扩容以及防止休克快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500~1000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量紧急配血备血。出血过度、血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀P（Pulsation），监护并保证循环稳定监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定C（Control），立即控制明显的外出血包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库O（Operation），手术治疗损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理）确定性修复手术第19页，共32页。绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要时建立骨通道安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量）监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理想状态预防破伤风其他的止血措施（药物、血液制品等）处理严重酸中毒，凝血功能障碍保温和纠正低体温止痛镇静：地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg肌肉或静脉注射致命性创伤可按部位和系统分为3类12种，不同部位的致命创伤的针对性处理进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问题第20页，共32页。低血容量性休克的急救程序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断●意识淡漠或障碍●皮肤湿冷、口干●面色苍白●脉搏细速●心率加快●血压下降●少尿或无尿●保证气道通畅●吸氧●开放静脉通道，保证能快速输液●对生命体征进行监测●创伤性内脏破裂出血●创伤性骨折●创伤性血管及软组织损伤●伤口的包扎●骨折的固定●止血●血型，血交叉●输液、输血●晶体:胶体为2:1或1:1●上消化道出血●下消化道出血●肺出血●口腔、鼻腔出血●平卧，头偏向一侧●准备有三腔二囊管，必要时使用●备有五官科器械及材料●镇静●合理使用止血剂●必要时行内窥镜检查及治疗护理与监护●快速静脉输液●CVP监测●记录每小时尿量●采取检查●保暖原发病的治疗●手术治疗●非手术治疗●快速输液、输血浆●动态监测生命体征及血气指标●根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤●补液，以晶体液为主●动态监测生化及血气指标，并注意平衡●根据情况给予止泻治疗●大便培养，根据药敏使用抗生素第21页，共32页。多发伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管I.输液抗休克建立静脉通道1~3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O.确定性手术治疗胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤对症处理颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救VIPCO程序心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估第22页，共32页。严重胸外伤抢救程序护理与监护心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断①就地取材，用无菌敷料封闭伤口②胸腔闭式引流③抗休克治疗④手术准备①抗休克②解除心包填塞③紧急开胸手术半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞第23页，共32页。手术分类第24页，共32页。第一类紧急手术解除窒息气管插管或切开制止大出血四肢大血管损伤止血带并及早按血管处理方法进行确定性手术，胸腔腹腔内出血-补充血容量的同时快速剖胸腹止血解除心包填塞100ml症状150ml即可导致心源性休克，心包穿刺放积血10ml就大有改善，并尽速心包切开封闭开放性气胸（纵隔摆动）和引流张力性气胸（纵隔推向对侧，胸内大静脉受压和扭曲）解除过高颅内压第25页，共32页。第二类优先处理腹腔脏器伤上有止血带血管伤肌肉完全缺血2-4小时即发生功能障碍，4-6小时不可恢复性变化；神经组织缺血30分钟功能不全，12-24小时功能完全不能恢复；毛细血管膜缺血3小时即严重受损通透性增加；肢体上止血带6-10小时后纵使循环恢复，亦难免发生肌肉缺血性挛缩、坏死和骨筋膜室综合症严重挤压伤开放性骨折和关节伤以及严重的软组织损伤合并休克伤员除大出血抗休克同时手术止血外，休克伤员应待循环稳定后据伤情从速手术。循环稳定的指标：收缩压回升到12kPa以上脉压差不小于2.6kPa脉率100-120次/分以下；如条件允许，最好检出以下的参数：中心静脉压大于0.4kPa血小板大于100×109/L红细胞压积大于25%PaO2大于9.3kPa第26页，共32页。第三类及时处理没有颅内压增高的颅脑损伤和脊髓损伤一般的非脏器伤如闭合性骨折或关节伤无窒息和大出血的颌面颈部伤烧伤第27页，共32页。创伤处理原则平时的外科医疗工作程序是诊断—治疗，而创伤抢救-诊断-治疗或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救获得一定成效后，才着手进行。绝不能因进行诊断而延误了抢救时机。生命、肢体脏器完整、功能。同时有两个以上威胁生命第一类伤时（如同时有颅内压增高的脑外伤和大出血的腹部伤）可采用二个手术组同时进行两个部位的手术。同时有两个以上的第二类、第三类伤时，也可采用二个或多个手术组同时手术。但是，在做第一类手术时不要同时做第二、三类的手术，以免干扰抢救。在第一类伤手术处理后，第二类优先手术的损伤即成为主要问题，如情况许可应即接着施行第二第三类的手术。有气胸的伤员，尽管气胸不重，为了避免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气胸，应在施行其它部位手术前，先做胸腔闭式引流。当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，应先做胸腹腔大出血手术，否则，先清创，避免体位变动而血压剧降，严重影响循环。手术过程中，如发生休克，应暂停手术，积极抢救休克，待循环稳定后再继续手术，切不可抱侥幸心理，妄图闯过休克关。这种做法常造成伤员死在手术台上。第28页，共32页。外伤史受伤时间致伤原因必须具备从致伤原因推测损伤情况的基本功撞击伤动能＝1/2mV2坠落伤势能＝mgh车辆交通伤惯性作用撞击作用挤压作用烧伤大都有机械性损伤、热力烧伤、吸入性烧伤。座位固定带伤减速力量