缺血性卒中TIA优化他汀治疗策略

以患者为中心

缺血性卒中/TIA优化他汀治疗策略以患者为中心的治疗：重视患者的预后“医疗服务的质量和安全性日益受到大家的重视，因而患者的预后也成为了大家关注的焦点”BardesCL.NEnglJMed.

2012Mar1;366(9):782-3KrumholzHM.CircCardiovascQualOutcomes.2011Jul;4(4):374-5

“对患者最为重要的是预后：我是否康复？我的生活质量是否更好？”“中间终点并不是患者主要关注的对象。对患者来讲，替代终点只在一定程度上反映了干预的效果。”我国卒中负担沉重

以人为本，改善卒中患者临床预后意义重大脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势卒中患者至少有700万其中缺血性卒中占66.4%脑血管病患病率（‰）脑血管死亡人数（万人）卒中死亡人数呈上升趋势2010年成为中国第一位死亡原因卒中患病情况卒中死亡情况中国心血管病报告2013缺血性卒中/TIA：确诊的ASCVD

（动脉粥样硬化性心血管疾病）心肌梗死或其他急性冠脉综合征冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病包括踝肱比＜0.90其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-488“ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）”2014热门主题词，包括以下疾病：最新血脂指南，聚焦ASCVD

强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013IAS全球血脂异常诊治建议12013

ACC/AHA胆固醇管理指南22014

NLA血脂异常管理建议42014英国NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88遵循指南，规范他汀治疗

积极管理ASCVD风险3.

ASCVD高风险1中-高强度他汀LDL-C参考值<100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+≥40岁+≥1个危险因素*中-高强度他汀LDL-C参考值<70mg/dLLDL-C参考值<100mg/dL1.确诊的ASCVD1中-高强度他汀LDL-C参考值<70mg/dL减少ASCVD事件患者识别循证优化他汀治疗管理目标患者识别循证优化他汀治疗管理目标患者识别循证优化他汀治疗管理目标高血压+高胆固醇血症+≥2个主要危险因素**降低ASCVD风险降低ASCVD风险减少ASCVD事件JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块管腔狭窄≥50%2014ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南对于血脂异常的他汀治疗推荐动脉粥样硬化源性强效降脂效应的他汀伴颅内动脉粥样硬化性狭窄50%-99%强效降脂效应的他汀伴颅外动脉粥样硬化性狭窄颈动脉狭窄主动脉弓斑块他汀缺血性卒中/TIAKernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究：SPARCL研究被指南重点引用“Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk,theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)study”唯一评价卒中二级预防风险的研究即SPARCL研究……KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236SPARCL研究推动多部指南更新，为非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者的管理提供重要循证依据2008ESO欧洲卒中指南22010中国卒中二级预防指南32014AHA/ASA美国二级预防卒中指南52011AHA/ASA美国卒中二级预防指南42008AHA/ASA卒中二级预防指南更新1AdamsRJ,etal.Stroke.

2008

May;39(5):1647-52EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507中华神经科杂志.2011,43(2):154-160FurieKL,etal.Stroke.

2011Jan;42(1):227-76KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA

合并高胆固醇血症非心源性缺血性卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）

SPARCL患者AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症SPARCL患者显著特征SPARCL研究方案主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间立普妥®80mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥®是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀*任何冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59对以下缺血性卒中亚型伴高胆固醇血症患者，

立普妥®被证实一致性降低主要ASCVD风险*主要心血管事件（Majorcardiovascularevent，MACE）包括：卒中、心源性死亡、非致死性心梗或心跳骤停后的复苏AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9大血管亚组（15.8%）TIA亚组（30.9%)小血管亚组（29.8%）不明原因组（21.5%）卒中复发风险组间差异：P=0.421主要心血管事件*组间差异：P=0.360对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症不同性别患者，立普妥®被证实降低卒中复发风险风险降低（%）P=0.99P=0.64GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-8对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症的老年患者，立普妥®同样被证实降低主要ASCVD风险阿托伐他汀（%)安慰剂（%）卒中（全部人群）卒中（颈动脉狭窄）卒中（无颈动脉狭窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脉事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰剂更好ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-94对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症伴颈动脉狭窄患者，立普妥®被证实显著降低主要ASCVD风险卒中SPARCL颈动脉狭窄亚组研究共纳入1,007例合并有颈动脉狭窄患者Stroke.2008Dec;39(12):3297-302.

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SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中任何心血管事件*颈动脉血管重建术*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、不稳定性心绞痛、冠状动脉血管重建术、需紧急住院的心绞痛或心肌缺血、血管重建术（冠状动脉或颈动脉或周围动脉）、有临床意义的周围血管疾病P=0.006在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并

高胆固醇血症）中，立普妥®被证实肾脏安全性良好AmarencoP,etal.Stroke.2014;45(10):2974-2982SPARCL研究肾功能亚组共纳入4,719例有基线肾功能数据患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR＜60mL/min/1.73m2)对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者立普妥®被证实降低主要ASCVD风险降低16%致死性或非致死性卒中风险降低23%卒中/TIA风险减少42%任何冠脉事件降低49%非致死性心肌梗死风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59立普妥®是目前唯一被证实减少非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者卒中复发的他汀他汀针对卒中患者的RCT研究立普妥®瑞舒伐他汀—辛伐他汀—氟伐他汀—普伐他汀—AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-22362014英国NICE血脂指南推荐

阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥®，中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定®产品说明书.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2005-9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA批准，禁用于亚裔人群2,3与瑞舒伐他汀不同，立普妥®在以下方面的安全性已被证实立普妥®瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量√1ⅹ3亚洲人群无需调整剂量√4ⅹ3高剂量不增加肌痛风险√2ⅹ3与华法令无临床意义的相互作用√1ⅹ3立普妥®产品说明书.2014年9月12日版NewmanCB,

etal.AmJCardiol.2006;97:61-67可定®产品说明书.2014年1月2日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012;19(3):164-173立普妥®10-80mg

在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性回顾性分析，入选63项立普妥®随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥®在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性总体安全性不良事件亚裔人群与全部研究人群相似严重不良事件由于不良事件/严重不良事件退出研究治疗相关的严重不良事件亚裔人群非常罕见不良事件（全因死亡和治疗相关）与剂量的相关性无剂量相关性肝脏安全性ALT/AST>3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK>10倍正常上限亚裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China立普妥®产品说明书.2014年9月12日版立普妥®产品说明书提示，立普妥®偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书小结最新指南聚焦ASCVD，强调以患者为中心的治疗1-4SPARCL患者属于确诊的ASCVD患者，其显著特征为：非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症4-5对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥®是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀5立普妥®具有被广泛证实的安全性6-8JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59NewmanCB,etal.AmJCardiol.2006;97:61-67立普妥®产品说明书.2014年9月12日版ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China立普妥®简明处方立普妥®产品说明书.2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：[高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。]用法用量：[本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用