药物不良反应与临临床正规版资料

药物(yàowù)不良反应与临临床第一页，共59页。药物不良反应（ADR）指合格药品在正常(zhèngcháng)用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良事件（ADE）指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件这事件并非一定与该药有因果关系等待研讨后确定是否为药物不良反应第二页，共59页。药源性疾病（DID）指在防治疾病中所用药物因药物本身作用药物相互作用以及药物使用引起机体某个器官或局部组织发生(fāshēng)功能性或器质性损害出现各种临床症状与体征的疾病有时亦称为药物诱发性疾病或药物性疾病第三页，共59页。药源性疾病不仅包括药物正常用量用法下出现的不良反应亦包括误用超剂量应用错用(cuòyònɡ)及应用不合理药物中毒所引发的疾病第四页，共59页。药物不良反应药源性疾病发生(fāshēng)致残致死时称为药源性事件亦称为药害事件第五页，共59页。药物(yàowù)不良反应分类预期药物(yàowù)不良反应指药品说明书上已经载明的不良反应非预期药物(yàowù)不良反应指药品说明书上未载明的不良反应包括新的药品不良反应第六页，共59页。指因使用药品引起以下损害的反应在胎儿发育过程中的不同阶段临床(línchuánɡ)种类和表现形式对器官功能产生永久损伤伴有血管性水肿引起呼吸窘迫立即建立人工气道头孢菌素可致过敏反应或过敏性休克除非证明潜在利益大于对胎儿潜在风险药物中毒所引发的疾病而禁止使用的范围致癌致畸致出生缺陷（Idiosyncraticreaction）副作用（Sideeffect）药物正常用量用法下依据药物的不良反应情况分为(fēnwéi)国际医学科学(kēxué)组织委员会可的松维持量每日12.严重(yánzhòng)药品不良反应指因使用药品引起以下损害的反应引起死亡致癌致畸致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长第七页，共59页。国际医学科学(kēxué)组织委员会药品不良反应发生率分为六级十分常见≥10%常见2%~＜10%少见1%~＜2%偶见0.1%~＜1%罕见0.01%~＜0.1%十分罕见＜0.01%第八页，共59页。药物应用于临床主要是为了治疗疾病使患者从治愈疾病中获得效益药物对人体可产生不良反应严重的不良反应可导致患者付出更大的代价甚至(shènzhì)生命在治疗疾病的过程中医师和患者随时都在评价风险和收益第九页，共59页。药物(yàowù)有不良反应和毒性作用新药毒性作用减低不良反应减轻减少药物(yàowù)过量毒性作用与药物(yàowù)不良反应不同其药理作用会转化为毒性作用常用药物(yàowù)的用药安全性高特殊药物(yàowù)因毒性和不良反应安全性低第十页，共59页。药物(yàowù)不良反应的可接受性普通事件与特殊事件一般不良反应可为医师和患者接受频发事件与偶然事件频发药物不良反应易被人们(rénmen)所重视普通人群与特殊人群孕妇儿童老年人人体脏器状况丢卒保车与丢车保帅衡量不良反应与疾病危害的程度第十一页，共59页。药物(yàowù)不良反应的鉴别疾病表现与药物不良事件(shìjiàn)的影响从药物不良事件(shìjiàn)到药物不良反应药物不良反应的前后因果关系与类似群体事件(shìjiàn)一般常见药物不良反应与偶发严重药物不良反应可预测的药物不良反应与不可预测的药物不良反应第十二页，共59页。临床(línchuánɡ)种类和表现形式副作用（Sideeffect）毒性作用（Toxiceffect）后遗效应(xiàoyìng)（Aftereffect）变态反应（Allergicreaction）继发反应（Secondaryreaction）特异质反应（Idiosyncraticreaction）第十三页，共59页。A型药物不良反应量变型异常由于药物的药理作用过强所致(suǒzhì)可以预测通常与剂量有关发生率高死亡率低包括副作用毒性作用后遗效应继发反应等第十四页，共59页。B型药物不良反应质变型异常与正常药理作用完全无关异常反应难预测常规毒理学筛选不能发现发生率低死亡率高可分为(fēnwéi)药物异常性和患者异常性两种包括药物成分降解和添加剂所致反应特异质反应药物过敏反应致癌致畸致突变作用第十五页，共59页。药物(yàowù)不良反应的类型药物过敏变态反应与过敏性休克药物性肝损伤与药物性消化道反应药物性肾损害与肾功能不全药物性皮肤损害与皮疹表皮坏死松懈症药物性血液损害与溶血药物性神经(shénjīng)与精神损害药物性卒死心律失常与肺部损害药物性胚胎发育影响第十六页，共59页。药物(yàowù)过敏反应与过敏性休克药物过敏(guòmǐn)反应是一类多发药物不良反应以皮疹药物热较为常见过敏(guòmǐn)性休克和表皮坏死松懈症较严重药物过敏(guòmǐn)皮试可减少药物过敏(guòmǐn)反应发生第十七页，共59页。青霉素头孢菌素链霉素庆大霉素有机碘造影剂局麻药免疫调节剂生物制品等药品在给药后极易引起过敏反应甚至过敏性休克(xiūkè)为安全起见给药前行皮肤敏感试验皮试后观察15~20分钟以确定阳性或阴性反应第十八页，共59页。对青霉素头孢菌素破伤风抗毒素等用药前或治疗结束后再次应用时进行皮肤敏感试验明确药品敏感试验结果阴性后用药对尚未进行皮试结果阳性或未明确者拒绝调配(diàopèi)药品有家族过敏史或既往有药品过敏史者提高警惕性注射后观察半小时第十九页，共59页。头孢菌素可致过敏反应或过敏性休克与青霉素存在有交叉过敏性概率在3%~15%是否做皮肤试验尚有极大争议若患者以前发生青霉素过敏性休克者禁用头孢菌素若过敏反应轻微在应用(yìngyòng)前做皮肤试验应用(yìngyòng)所注射药物品种进行皮试第二十页，共59页。过敏性休克是人体接触特异性过敏原后出现急性周围循环灌注不足为主的全身变态反应依反应性抗原进入量及途径分为(fēnwéi)急性型（即刻或五分钟内）休克缓发型（＞30分钟）休克诊断主要依据有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现常伴有喉头水肿气管痉挛肺水肿以及神经消化系统症状和体征第二十一页，共59页。过敏性休克通常发生突然且剧烈须立即积极处理包括停止进入(jìnrù)并脱离可疑过敏原或致敏药物采取措施减缓过敏原吸收迅速给予基础生命支持立即平卧位密切观察呼吸血压心率尿量有哮喘或呼吸困难者可取头高脚低位意识丧失者将其头部置于侧位抬起下颌清除口咽鼻及气管分泌物确保气道通畅伴有血管性水肿引起呼吸窘迫立即建立人工气道第二十二页，共59页。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物使用地塞米松或氢化可的松等糖皮质激素给予抗组胺药物苯海拉明20~40mg或非那根50mg肌内注射补充血容量必要时使用升压药出现呼吸心跳骤停的紧急处理包括心肺复苏(fùsū)气管切开和机械通气等防治肺水肿脑水肿酸中毒等并发症第二十三页，共59页。抗结核药与肝功能异常(yìcháng)抗结核药物(yàowù)的主要不良反应是肝功能损害吡嗪酰胺利福平异烟肼常见因其为主要抗结核药物(yàowù)临床仍在使用第二十四页，共59页。常见的药物不良反应主要为药物性肝损害以吡嗪酰胺和利福平最为显著利福平药物性肝损害分为中毒性和过敏性表现为肝炎型和胆汁(dǎnzhī)淤滞型亦可为混合型第二十五页，共59页。利福平中毒性肝损害(sǔnhài)与给药剂量有关表现为肝炎型的肝酶升高利福平胆汁淤滞型肝损害(sǔnhài)与过敏有关表现为胆红素升高和黄疸无症状的单项肝转氨酶轻中度升高在继续用药后72小时内复查肝功能肝转氨酶未继续升高或有所下降可坚持用药第二十六页，共59页。肝损害(sǔnhài)停药指标用药(yònɡyào)后72小时复查肝转氨酶仍超过正常上限值的3倍碱性磷酸酶超过正常上限值倍总胆红素超过正常上限值倍者应停药第二十七页，共59页。肝转氨酶明显升高时立即停药转氨酶为正常上限值五倍以上碱性磷酸酶为正常上限值倍以上总胆红素为正常上限值两倍以上伴有持续恶心(ěxīn)呕吐乏力黄疸伴发全身变态反应第二十八页，共59页。有肝脏疾病者抗结核药引起肝损害率明显增高乙型肝炎病毒标志物阳性者抗结核药物(yàowù)引发的肝功能受损率可达50%血清乙肝病毒复制阳性者肝功能受损率可高达95%第二十九页，共59页。无肝脏疾病(jíbìng)者抗结核治疗可不使用保肝药物发生药物性肝损害存在肝脏疾病(jíbìng)时加用保肝药物能减少肝功能损害保肝药物预防不减少重度肝损害第三十页，共59页。孕期(yùnqī)用药与药物不良反应在胎儿发育过程中的不同阶段其器官(qìguān)功能和药物代谢酶系统尚不完善用药不当可导致不良影响第三十一页，共59页。药物可有一定量进入胎儿循环和乳汁中孕妇和哺乳期妇女一般不宜(bùyí)采用有明确用药指征时选用疗效明显对胎儿或婴儿的潜在危险较小的药物或在服药期间停止哺乳第三十二页，共59页。关注报告的相关的类似不良事件临床仍在使用有哮喘或呼吸困难者可取头高脚低位临床(línchuánɡ)种类和表现形式药物性肾损害与肾功能不全慎用指用药风险较大根据情况选择较小的药物特异质反应药物过敏反应任何不利的医疗事件防止或抑制细胞介导免疫过敏反应及时关注常见的药物不良反应由于药物的药理作用过强所致(suǒzhì)指药品说明书上防止肾上腺皮质功能不全的发生拒绝调配(diàopèi)药品指因使用药品引起以下损害的反应妊娠(rènshēn)分为四个时期

第1期为临床前期从受精到着床约12日第2期为器官形成期（妊早期）13~56日第3期占其余(qíyú)70%的妊娠期（妊中期）第4期是分娩期（妊晚期）为7~14日妊娠妇女用药剂量和作用时间胎儿的遗传构成和易感性母亲年龄及营养状况等诸多因素决定药物对胎儿的影响尤其前两期最危险第三十三页，共59页。为防止诱发畸胎器官损伤在妊娠初始的2~3期尽量避免用药尤其已确定或怀疑(huáiyí)有致畸作用药物必须用药在医师和药师的指导下选用无致畸作用的药物对致畸作用尚未充分了解的新药一般避免使用第三十四页，共59页。新药上市之前几乎从未测试过药物在孕妇中的应用并确定其对胎儿的影响多数说明书标明不推荐孕期应用除非证明潜在利益大于对胎儿潜在风险导致(dǎozhì)医师和孕妇处于一个进退两难的困境常导致(dǎozhì)很多妇女终止妊娠第三十五页，共59页。动物生殖毒性(dúxìnɡ)试验比较怀孕动物在器官生成期间服用不同剂量药物后与未行治疗动物的结果但动物与人类不尽相同流行病学研究确定孕期服用一种特定药物的母亲所生畸形孩子是否多于未服药的群组研究有特定畸形孩子的母亲服用的药物是否多于没有畸形孩子母亲病例对照研究第三十六页，共59页。已证明(zhèngmíng)的致畸药物甲氨蝶呤血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂抗胆碱药物抗甲状腺药物卡马西平环磷酰胺达那唑和抗雄性激素药物已烯雌酚降糖药物锂剂米索前列醇非甾体抗炎药甲乙双酮苯妥英巴比妥类阿片类和苯二氮卓类四环素维Ａ酸沙利度胺三甲双酮华法林丙戊酸第三十七页，共59页。糖皮质激素与药物(yàowù)不良反应糖皮质激素的用药(yònɡyào)与风险第三十八页，共59页。糖皮质激素通过抑制炎症细胞减轻炎症和防止组织对炎症的反应抑制炎症后期的纤维化加强(jiāqiáng)心肌收缩力使心输出量增加降低血管对某些缩血管物质的敏感性使痉挛血管扩张改善微循环减少心肌抑制因子所致心肌收缩无力与内脏血管收缩发挥抗休克作用第三十九页，共59页。有免疫抑制及抗过敏作用防止或抑制细胞介导免疫过敏反应减少T淋巴细胞单核细胞嗜酸细胞数目减轻原发免疫反应的扩展降低(jiàngdī)免疫复合物通过基底膜影响代谢血液和中枢神经可升高血糖促进蛋白分解升高血脂引起向心性肥胖有一定的盐皮质激素样作用第四十页，共59页。促进骨钙释放引起骨质疏松使白细胞升高减弱对炎症区的浸润与吞噬(tūnshì)活动增加红细胞和血红蛋白含量升高血小板增加纤维蛋白原浓度缩短凝血时间可影响情绪行为提高中枢兴奋性降低大脑兴奋阈促使癫痫发作第四十一页，共59页。具有良好的退热(tuìrè)作用发热原因未明不可滥用糖皮质激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多提高食欲促进消化大剂量应用可诱发或加重溃疡病第四十二页，共59页。糖皮质激素的不良反应与代谢的影响和盐皮质激素样作用有关长期大量应用可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征诱发或加重感染(gǎnrǎn)消化性溃疡胰腺炎脂肪肝高血压动脉粥样硬化糖尿病脂代谢紊乱电解质紊乱腺垂体轴及性腺抑制骨质疏松骨坏死肌肉皮肤萎缩紫纹淤斑伤口愈合迟缓痤疮多毛症失眠兴奋情绪不稳认知障碍惊厥癫痫第四十三页，共59页。长期应用减量过快或突然停药时可引发糖皮质激素停药反应(fǎnyìng)表现为急性肾上腺皮质功能不全原病复发或恶化的反跳现象第四十四页，共59页。不宜使用糖皮质激素的情况包括活动性消化性溃疡病新近(xīnjìn)胃肠吻合术骨折创伤修复期角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症严重高血压动脉粥样硬化重度糖尿病妊娠早期及产褥期未控制的感染如水痘真菌感染结核严重的精神病癫痫病第四十五页，共59页。糖皮质激素大剂量冲击疗法可用于严重中毒性(dúxìnɡ)感染及各种休克氢化可的松首剂200mg~300mg静脉滴注每日可达1000mg以上疗程不超过三天糖皮质激素一般剂量长期疗法用于结缔组织病顽固性哮喘中心性视网膜炎肾病综合征恶性淋巴瘤淋巴细胞白血病泼尼松起始量每日三次每次10mg~20mg口服产生疗效后逐渐减至最小维持量持续数月第四十六页，共59页。糖皮质激素小剂量替代疗法用于垂体(chuítǐ)前叶功能减退艾迪森病肾上腺皮质次全切除术后可的松维持量每日12.5mg~25mg氢化可的松每日10mg~20mg第四十七页，共59页。糖皮质激素隔日疗法利用皮质激素分泌的昼夜节律性对某些慢性病将1~2日总量在隔日早晨一次给予(jǐyǔ)对肾上腺皮质功能的抑制较小应用泼尼松泼尼松龙等中效制剂较好第四十八页，共59页。开始治疗即宜注意血压及血糖的监测长期和隔日疗法同时和维生素D等糖皮质激素尽可能个体化用药用最小有效剂量(jìliàng)达到最大治疗效果第四十九页，共59页。疾病控制后糖皮质激素即逐渐(zhújiàn)减量避免疾病复发同时防止肾上腺皮质功能不全的发生长期用药过程中不可突然停药避免出现急性肾上腺皮质功能不全第五十页，共59页。胎盘可以(kěyǐ)将泼尼松代谢为无活性的成分怀孕期间泼尼松在母婴之间血药浓度比为10∶1母乳中很少含有泼尼松和泼尼松龙服用时不影响母乳喂养第五十一页，共59页。药物合理(hélǐ)使用与管理适应证与禁忌证药物选择与用药风险药物不良反应告知(ɡàozhī)分级用药与药师管理第五十二页，共59页。适应(shìyìng)证药物用于临床治疗的使用范围部分有明确的依据部分为临床经验部分尚有争议禁忌证因药物所致的危害而禁止使用的范围分为绝对禁忌