气管内支架置入术操作规范

气管内支架置人术一.支架的种类及机能镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺陷已不再运用.今朝运用较多的气管支架重要有4种,Giantttrco支架及其改良型.Wallstent支架.Altraflex支架及被覆支架.(一)裸支架Gianturco支架及其改良型,是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型曲折形成单节骨架,两节或两节以上骨架衔接成支架,又称为z型支架.该支架的长处是支持力强,释放时无长度变更,对排泄物排出影响小,带支架放疗时散射线少.缺陷是较短的支架不轻易定位,组织易向支架内发展,对气管瘘无效,不成收受接管,不适感较显著等.用于气管的Wallstent支架是有l根或多根银钛记忆合金丝网格状编织而成.该支架的长处是具有外形记忆功效,放置时可紧缩变细,支架纵向延伸后易于进入人体,在体温下恢复记忆的外形,适应性较好,对排泄物排出影响较小.缺陷是支架放置时长度有变更,晦气于准肯定位：组织可向支架内发展,对气管瘘无效;支持力相对较弱,带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不轻易再收受接管.Altraflex支架是以银钛记忆合金丝针织样编织而成.该支架的长处是具有外形记忆功效,质地较柔嫩,纵向适应性好,后期扩大力强.缺陷是组织可向支架内发展,刚释放时支持力较弱,对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多,支架一旦释放,不克不及收受接管和再定位.（二）被覆支架和部分被覆支架,国内又称为被膜支架,是用硅橡胶.尼龙.聚氯乙烯.涤纶等材料制成的薄膜笼罩于裸支架（一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架）上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭小.其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支持.有的产品于支架的下端.或气管支气管分叉处部分不被膜,或仅将支架面向增生部位的一侧被膜,以有利于引流和通气,即为部分被膜支架.该支架的长处是支持力强.释放时无长度变更.阻拦肿瘤及肉芽组织向支架腔内发展,可收受接管,带支架放疗时散射线少,可以用于气管瘘.缺陷是对排泄物的排出有必定的影响,支架较长.直径较小或病人没有咳嗽功效时,痰液可能在支架内黏附而增长气道阻力;全覆膜支架如放置在气管树的分叉处,会壅塞支架正面的支气管分支,故叶支气管以下运用受限.二.适应证原则上各类原因引起的大气道狭小.气管软化及气管瘘掉去手术机遇或其他治疗办法无效时,尤其是是病人处于轻微呼吸艰苦的急症时,均实用于支架治疗.具体如下：1.气管.支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管.支气管狭小;2.外科手术后气管吻合口狭小,气管切开后或长期留置金属气管套管后组织增素性狭小,各类原因的气管软化症,气管物理化学性毁伤后.放疗后狭小,炎症或结核性狭小等;3.各类原因造成的气管.主支气管瘘,及某些部位的肺叶或肺段支气管肋膜瘘等.三.禁忌症.气管出血;.大气道狭小归并多发吝啬道狭小.壅塞,轻微气胸.纵隔皮下气肿;.心肺功效轻微伤害者;.肿瘤累及声门引起声门及声门下狭小.支架规格与病灶情形不符等应为相对禁忌症.四.支架种类和规格的选择依据胸部CT.纤支镜等检讨，懂得病变形态.长度.气管的内径等,以选择支架种类和规格.（一）.支架种类选择.良性气管狭小病人重要放置可收受接管支架（z型被膜支架）,近期内即予掏出，慎用Wallstent支架或Altraflex支架..恶性病变,如生计期较长的病人首选放置Z型被膜支架,生计期较短的病人可用Altraflex支架或Wallstent,慎用Gianturco支架..气管软化病人,永远性支架可选用Wallstent支架或Altraflex支架,代替气管软骨;I暂时性支架采取Z型被膜支架,3-6月后掏出,须要时可再置入..气管.支气管瘘病人运用Z型被膜支架.（二）支架规格选择l.Gianturco支架.Altraflex支架和Wallstent支架，直径大于正常气管内径（气管横径和矢状径的平均值）10．20％或等于气管的前后径,长度大于病变段20mm阁下,运用Wallstent支架时也可等于病变段长度.2.Z型被膜支架：直径小于正常气管内径5.10%或小于气管的前后径1.2mm,长度大于病变段20—40mm.关闭气管瘘时支架直径等于正常段气管矢状径,长度可恰当加长.五.放置办法（一）.术前预备l.因气道狭小是呼吸病重症,气管支架术是高风险手术,应向家眷充分讲清晰手术风险及可能产生的并发症及其后果.取得完整的懂得和合营方可进行手术.术前禁食6小时,重要焦炙患者可肌注安定5〜10mg;地塞米松5—10mg静注,有优越的解痉.预防气管黏膜水肿及抗过敏感化;阿托品0.5mg或654-210mg肌注,削减排泄物..预备急救装备：包含氧气.吸痰器.挽救药品.心电监护仪等.经常运用药品器械预备：4％去甲肾上腺素盐水溶液100毫升,并用之冲洗消毒后的器械,液体白腊,2％利多卡因15毫升或1%的卡因10毫升,经常运用敷料,5—6F单弯导管.导丝等.4.患者仰卧或侧卧于导管床上,去掉落义齿,置牙托,头尽可能后仰,经鼻导管吸氧.5.麻醉：麻醉的质量直接影响气管支架术的进行,绝大多半病人运用局醉即可,病人在苏醒的状况下有利于不雅察反响及疗效,也有助于病人咳嗽排痰.咽喉部麻醉一般采取1%的卡因2—4毫升或2%利多卡因3．5毫升喷雾,气管支气管黏膜麻醉采取1%的卡因3.5毫升或2%利多卡因10毫升超声雾化吸入后果较好,须要时也可行环甲膜穿刺麻醉.不克不及合营手术者.儿童及运用硬质气管镜者运用全麻,但须亲密不雅察病人的情形,防止产生梗塞.易出血病人可经由过程纤维支气管镜.单弯导管或气管插管向气管内注入4%去甲肾上腺素溶液2—3毫升紧缩黏膜层血管.6.定位：一般经由过程纤维支气管镜和X线检讨合营定出病变远端和近端,在胸部体表放置金属标识表记标帜,标明病变地位,因大部分病例x线透视可以清晰地显示气管和狭小段规模,故操纵^练者可直接运用X线透视显示的声门.气管隆突.及病变段等直接定位.（二）,Gianturco支架放置办法：l.采取硬质气管镜或纤维支气管镜联合X线监督放置Gianturco支架需指出的是.Gianturco支架支持力最弱处是支架的两头及两节骨架的交代处,故释放最后一节骨架时（尤其是两节骨架的支架）可忽然弹出超出预定部位,支架释放后因为应力感化亦会主动调剂至支持力最弱处对应病变的最狭小处,故放置两节骨架的支架时,支架可主动调剂至病灶的上方或下方,故操纵不很^练时尽可能防止放置两节骨架的Gianturco支架.（m）.Wallstent支架和Altraflex支架放置办法经由过程硬质气管镜或纤维支气管镜放置支架：将硬质气管镜经口经由过程声门进入气管内，在X线监督下放置导丝,经由过程狭小段（亦可运用纤维支气管镜或单弯导管经硬质气管镜放置导丝），将带扩大器的12—16F输送器鞘经导丝引诱经由过程狭小段,退出输送器内芯,将支架放入输送器鞘管内,用平头推送器将支架敏捷送至气管狭小段,支架中点位于狭小段中央,固定推送器,撤退退却输送器鞘管,支架即释放在气管的指定地位.有些市售的Wallstent支架和Altraflex支架己将支架紧缩在输送鞘内导引头的后方或紧缩后用尼龙线固定,放置时将支架远端置于预定的地位,边后撤外鞘管边调正地位或拉动释放尼龙线即可.采取纤维支气管镜联合X线监督放置支架：将纤维支气管镜经鼻孔或口送至声门上（也可进入气管内狭小段上方），在x线监督下,经其活检孔拔出导丝进入气管内,达狭小段远端,退出纤维支气管镜,沿导丝拔出输送器鞘放置支架.（四）.Z型被膜支架放置办法以国内西格玛公司临盆的z型被膜气管支架简述放置办法.Z型被膜支架输送器由带有导引头（输送鞘内芯）的支架输送鞘.装有支架的内管.和支架后方的顶推管构成,故又称为三套管放置法..在x线电视监督下操纵,病人取仰卧位,头后仰固定,将单弯导管或前端弯成90度的导引头经口置于声门上,向气管内拔出导丝,引进气管支架输送鞘,抽出内芯,保存鞘管保持呼吸通行,将已装有支架的内管送进鞘管内，在x线监督下定位,固定顶推管,撤退退却鞘管,支架即释放入于气管内.如放置气管隆突支架,先将分叉的长臂释放在左支气管内,短臂释放在气管内,然后下推支架,使短臂进入右支气管内.放置支架后,抽出项推管及内管,不雅察病人症状是否缓解和支架地位是否精确,支架地位偏低,可提拉鞘管上方的调剂尼龙线,使支架上移,定位精确后剪断和抽出尼龙线.退出鞘管.如支架地位偏高,将支架拉出体外从新放置..纤维支气管镜联合定位尺放置支架（重要实用于气管内放置支架.），先以纤维支气管镜测量病变段下缘至门齿的距离S,将带有支架和顶退管的内管拔出鞘管内,将定位尺预先调正至鞘管刻度上的S点至顶退管后缘把手的长度,经纤维支气管镜活检孔送入导丝进入气管狭小段,沿导丝送入支架输送鞘,使输送鞘长度标尺的S点平门齿,固定鞘管,退出内芯,拔出带有支架和顶退管的内管,将定位尺前缘顶住门齿,后端紧靠顶退管把手,卡在鞘管上,撤退退却鞘管,支架即释放在气管内.六.气管支架术疗效不雅察.呼吸艰苦症状缓解,酝部紫绀改良,痰液可以或许咳出,患者由焦躁转为镇静..血氧分压升高,二氧化碳分压降低,肺部呼吸音加强,喘鸣音消掉,肺功效检讨有不合程度的改良..摄片检讨显示支架于24—48小时扩大到位..支架用于关闭支气管肋膜瘘时,镇静呼吸时负压瓶内无气体逸出,咳嗽时有少量气体逸出..支架用于关闭气管食管瘘时,饮水时呛咳症状显著好转.七.收受接管支架办法简述z型覆膜支架的收受接管办法：该支架置入3.6月（不要超出1年）可掏出，有x线电视下或纤维支气管镜下操纵两种.气管支架收受接管器由收受接管套管及收受接管钩构成.术前预备同放置气管支架雷同.l.X线电视监督下收受接管支架：经口向气管支架内引入导丝，在导丝引诱下将气管支架收受接管器套管及收受接管钩置入支架上口内,撤退退却套管吐露叫收钩,撤退退却收受接管钩,将支架上口的收受接管线钩入套管内,使支架上口集合撤退退却出体外.2.纤维支气管镜下收受接管支架办法为：经口将纤维支气管镜置入气管,经内镜的活检孑L置入收受接管钩,进入支架上口内,上提收受接管钩,将支架上口的收受接管线收入活检孔内,使支架上口集合后随内镜一路退出体外.八.并发症及处理.梗塞,重复器械操纵易引起气管支气管及声f-j.肿,加重呼吸道狭小.甚至梗塞逝世亡.缩短手术时光.防止重复操纵.尽可能使手术一次成功是削减该并发症的症结..出血,对症处理,留意体位引流,防止引起梗塞.术前气管内赐与4％去甲肾上腺素溶液可削减出血的可能性..支架靠声门或隆突引起掉声或阻拦支气管通气,选择Wallstent支架前须充分斟酌病变段对支架的榨取导致支架延伸的长度,防止支架过长造成上述情形..支架移位,Wallstent支架放置初期尚可向上调准或掏出重放,但需留意防止支架网格拉动肿瘤组织时引起出血,z型被膜支架可运用支架收受接管器进行调剂或掏出从新放置..气管支气管决裂,引起纵隔.皮下气肿或气胸,为轻微并发症,以粗针头拔出皮下排气,须要时可掏出支架..痰液壅塞支架,超声雾化吸入联合补液,湿化痰液,使痰液易于咳出.轻微时可行纤维支气管镜冲洗吸痰.支架置入后扩大不良或放置直径小而长的覆膜支架时需