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学校名称详细地址联系电话邮政编码办学许可证号码民办非企业法人登记证号税务登记证号组织学校代码办学许可范围现有主要教学设备培训专业培训层次名称数量培训场地办公室：间，使用面积平方米。理论教室：间，使用面积平方米。实操教室：间，使用面积平方米。培训场地所有权情况：自有的，房产证号：租用的，租期至年月日安全、消防、卫生等设施情况：
机构负责人姓名性别年龄学历职务专业技术职务、职业资格等级职业培训工作年限手机号码管理人员姓名性别年龄学历岗位及职务专业技术职务、职业资格等级专（兼）职手机号码授课教师姓名性别年龄学历任教专业专业技术职务、职业资格等级专（兼）职手机号码
2012年培训情况培训专业培训层次培训人数鉴定合格人数
职业技能培训机构自评情况自评结论：法人代表（签名）：年月日负责人（签名）：年月日人力资源和社会保障部门审查意见评估意见：
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