病历质量点评6课件

病历质量点评医务科质控办2014年6月运行病历定期质控汇总

运行病历定期质控点评骨科70216李林鱼：入院4天无首次病程记录70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论70146杜

瑞：

入院7天无入院记录、首次病程记录70041刘俏峰：入院记录中医师未签名70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录普外科70257霍喜平：入院2天无入院记录70203段亮林：入院4天无入院记录及病程记录69834张旭林：临时医嘱有涂改70119许德昌：入院7天无首次病程记录妇产科70246董淑娟：术后2日无术后病程记录70288张秀平：输血同意书及手术同意书医师未签名70263魏婷婷：头孢唑林钠皮试无药品批号70230赵春先：手术记录医师未签名呼消科70418胡双科：病程记录医师未签名70389周喜珍：入院记录中，出生地记录不详70347张珍：病程记录完成不及时70391张桂英：入院记录内容缺周围血管征，病程记录上级医师查房未签名70443王亮军：入院3日无入院记录及首次病程记录心内科70208赵昌宋：入院10日无入院记录、病程记录70166曲之汉：入院12日无入院记录、病程记录70331刘兴梅：入院6日无入院记录、病程记录70432寇银梅：入院2日无入院记录、首次病程记录70411王未双：上级医师查房未签名神内科70330李五秀：入院6日无入院记录70258许建基：入院8日无入院记录及首次病程记录70422李喜鱼：入院2日无入院记录70343陈润先：入院8日无入院记录及首次病程记录70446银九先：入院2日无入院记录及首次病程记录

运行病历随机质控点评普外科70203段亮林：2014年6月1日入院，现病史中写成“2010年12月17日入院”70337魏英：入院4天无首次病程记录70354张伟：入院5天无首次病程记录70356宋全良：入院4天无首次病程记录70860杨七全：患者未婚，书写成“20岁结婚”五官科70323韩兰兰：70620张小斌：患者未婚，写成“26岁结婚”神内科70550张申贵：70554崔双田：70600张楠：职业、出生地、民族均未填写；入院时间“2014年6月17日”，病程记录时间“2014年3月2日”；患者未婚，书写成“22岁结婚，生育1子2女”70947李根祥：病历记录“未婚”与“26岁结婚”妇产科71172赵丑连：入院日期为7月12日，记录日期为“4月12日”运行病历质控共性缺陷

从本月质控检查过程发现，病历质控焦点集中反映在：1.各种病历记录不能按时完成；2.机打病历审核不认真，有的套用其他病人的病历模板，未及时更改信息，致使病历记录前后矛盾，描述与实际不符；3.病历质控检查时，部分医生的病历记录均在电脑中保存未打印出来，质控办检查病历是查看实际病历中内容来评估病历缺陷。4.输血治疗、手术同意书、上级医师查房等需要签署医生名字的表单没有及时签名改进措施1.根据《病历书写规范》要求按时完成病历书写相关内容；2.各科室要重视质控检查，电脑中完成的病历记录及时打印出归入病历中以便质控考核；3.机打病历完成后反复审核，病历前后内容