子宫颈病变的诊断与治疗定

子宫颈病变的诊断与治疗

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子宫颈疾病是妇女的常见病与多发病

其中包括

慢性宫颈炎

宫颈感染

宫颈子宫内膜异位症

宫颈损伤

宫颈畸形

子宫颈病变（宫颈癌前病变）

宫颈癌

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子宫颈病变的概念：

近年来限指宫颈上皮内瘤变（CIN），即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌的一组病变。它反映了宫颈癌发生和发展的连续过程。

CIN是病理科医生借助显微镜才能诊断的病变，是阻止发展为宫颈癌的重要阶段。

第3页，共27页。子宫颈上皮内瘤变

也就是CIN

CIN是一种病理诊断

CIN阶段是宫颈疾病中极为重要的阶段

在这阶段有着无限变化的可能

同时孕育着发展或逆转的能力

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低度CIN

也就是CIN1（轻度鳞状上皮内瘤变）：

组织学的变化为：

上皮下1/3层被不同程度的异型细胞（非典型增生细胞）取代

高度CIN

即CIN2和CIN3,属癌前病变

组织学的变化为：

CIN2:（中度鳞状上皮内瘤变）

宫颈上皮下1/2到2/3被不同程度的异型细胞取代

CIN3:（高度鳞状上皮内瘤变）

超过上皮下2/3层被异型细胞取代，当异型细胞达全层或几乎全层时即诊断为原位癌

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什么是宫颈细胞学检查

即液基薄层细胞检查（TCT）

取宫颈及宫颈管内的脱落细胞，属无创性检查

什么是宫颈的组织学检查

宫颈活检

手术切下的宫颈标本，属有创检查

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宫颈细胞学诊断内容和标准描述

未见上皮内病变细胞和恶变细胞：正常的鳞、柱状上皮细胞

病原体：滴虫、真菌等

其他非瘤变发现：

反映性改变：炎症、放疗、IUD

表皮细胞萎缩

子宫切除后的腺细胞

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鳞状上皮细胞不正常：

非典型鳞状细胞（ASC）

非典型鳞状细胞，意义不明（ASC-US）

非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变（ASC-H）

鳞状上皮内病变（SIL）

低度鳞状上皮内病变（LSIL）

高度鳞状上皮内病变（HSIL）

鳞状细胞癌（SCC）

腺上皮细胞不正常：

非典型细胞（AGC）

非典型子宫颈管腺细胞倾向瘤变（AGC-H）

子宫颈管原位腺癌（AIS）

腺癌：子宫颈管癌、子宫内膜癌

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子宫颈细胞学异常的管理

细胞学检查或筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断

TCT报告异常的描述：

非典型鳞状细胞（ASC）

未明确意义的非典型鳞状上皮（ASCUS）

鳞状上皮内病变（SIL）：LSIL、HSIL

非典型腺细胞（AGC）

根据TCT报告的结果酌情做如下处理

3—6个月复查

HPV检测

宫颈活检

颈管诊刮

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宫颈组织学异常的处理

CIN1

HPV检测

间隔6个月复查TCT

观察2年持续CIN1可考虑做宫颈诊断性切除（leep术）

CIN2、CIN3的处理

对完全除外浸润癌者可做宫颈切除术（leep术及其他方式的锥切术）

术后随访

CIN3、宫颈原位癌

根据患者意愿可做全子宫切除术

或宫颈锥切术，术后随访

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德国病毒学家

哈拉尔德．楚尔．豪森

因发现ＨＰＶ与宫颈癌的关系于2008年荣获诺贝尔生理/医学奖

第11页，共27页。HPV电镜下结构第12页，共27页。第13页，共27页。

子宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染

高危型的HPV感染是宫颈癌的主要病因

宫颈癌的标本中99.8%—100%可以找到HPV-DNA

CIN1中30%—61.4%可见到HPV感染

CIN2和CIN3中65%—97%有HPV感染

根据HPV致宫颈癌能力的强弱，人们将HPV分为高危型和低危型

高危型的HPV主要引起CIN2、CIN3和宫颈浸润性鳞癌、腺癌。其中HPV16是感染宫颈最常见的类型。

低危型HPV主要引起良性的外生型疣、宫颈扁平疣和CIN1

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HPV潜伏型感染

临床特征：HPV检测阳性，宫颈细胞学检查和阴道镜检查均正常

有三种临床形式

1.HPV一过性感染

感染时间为8—14个月，无临床症状。人体感染HPV病毒后，免疫系统产生反应，最终清除HPV病毒。

2.HPV隐性感染

感染时间超过14个月，一过性感染之后，机体免疫反应未能完全清除HPV病毒，体内仍保持低水平的HPV病毒复制，但不出现CIN。

3.HPV持续感染

在间隔12个月以上的时间，连续两次检测出同一高危型的HPV—DNA，无临床症状；细胞学检查可能出现变化如出现未明确意义的非典型性鳞状上皮细胞；有10%的感染者将进展为CIN，其余感染者在HPV病毒清除后，细胞学检查正常。

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HPV复制型感染（HPV亚临床/临床感染）

HPV病毒在感染的细胞内大量复制，导致宫颈上皮出现病灶

临床特征

HPV检测阳性；

细胞学检查正常或未明确意义的非典型性鳞状上皮或低度鳞状上皮内病变；

阴道镜检查可见宫颈扁平湿疣（亚临床湿疣）改变和尖锐湿疣（临床湿疣）；

组织学检查则可见扁平湿疣、内生型湿疣、湿疣样改变和尖锐湿疣。

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HPV相关肿瘤感染

HPV怎样致癌

病毒癌基因整合入宿主细胞核的染色体中

导致对细胞生长起抑制作用的基因突变失活

在上皮细胞内出现细胞的不典型增生

进而发展为细胞的无限制增生

是宫颈癌发生的一个重要的内在的促进因素

湿疣常与CIN并存，顺序是先出现HPV感染、继而出现湿疣病灶，最后出现CIN。

多数湿疣可自行逆转和消失，物理或化学疗法可将肉眼可见的病灶祛除，部分可以复发。

宫颈湿疣合并CIN的临床特征

HPV检测阳性

组织学可见HPV感染的特殊征象——挖空细胞

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目前使用的HPV检测方法

1.杂交捕获法2（HC2）

高危型探测针检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、和68型（13种）

低危型探针检测HPV6、11、42、43、44型

此方法标准化，检测效率高。

2.核酸分子导流杂交基因分型技术

能检测出HPV共21种型别

3.Invader技术

能检测出HPV高危型14种

4.血清检测

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HPV检测的应用

做为宫颈病变的筛查手段

检测出高危的HPV对发现CIN2及以上的病变的敏感性及特异性均达到90%以上。

与阴道细胞学检查联合使用，阴性预测值可达99%—100%。如果TCT、HPV检测均为阴性，可以间隔3年再次筛查。

对TCT检查阴性而HPV检查阳性者，一年后应再次做TCT和HPV的联合检查。

重复HPV持续阳性者，应做宫颈活检。

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HPV感染的处理

HPV潜伏型感染：观察

HPV复制型感染：物理方法祛除一切可见的疣体

HPV相关肿瘤感染：物理方法与CIN同时处理

第20页，共27页。两颗因宫颈癌而陨落的明星第21页，共27页。全世界每年子宫颈癌新发病例近50万

中国约占其中的1/3

全世界每年死于子宫颈癌的数量达20多万

中国也占其中的1/3

这些数字目前还以每年2%—3%的速度在增长

并且呈现年轻化的趋势

20世纪50年代发生宫颈癌的患者平均年龄60岁

90年代末提前到了50岁

而〈35岁的宫颈癌的发病率也上升了50%

这无疑对广大妇女的健康是一个巨大的威胁

所以保护子宫颈就是保护生命

第22页，共27页。

与其他恶性肿瘤相比，宫颈癌最大的特点是：

生物学进程相对缓慢

从持续的致癌性的HPV感染到重度癌前病变平均要经历10年

从早期宫颈癌发展到晚期宫颈癌，平均也要经历10年时间（早期宫颈癌治愈的成功率几乎是100%）

其中第一个10年，就是女性进行有效筛查、诊治的关键期

这就要求女性要强化自我保护意识，积极定期接受健康体检

要求妇科医师们作好“三阶梯诊断”（TCT、HPV筛查；阴道镜检查；组织学检查）工作，努力作到不误诊、不漏诊

从而做到对宫颈疾病早发现、早诊断、早治疗

第23页，共27页。近几年来对宫颈癌的防治已经发生了革命性的变化

宫颈液基细胞学技术的普及

TBS细胞学诊断系统的日益完善

电子阴道镜的广泛应用

人乳头瘤病毒（HPV）—DNA检测新技术的开展

HPV预防性疫苗的应用等

开创了预防宫颈癌的新时代

第24页，共27页。

子宫颈癌主要是由HPV感染（及其他诱发因素）而引起的疾病

也可以这样说：子宫颈癌是一种感染性疾病

只要早发现、早治疗就可以治愈

所以子宫颈癌有可能是人类能够战胜的第一个癌症

把宫颈癌扼杀在癌前阶段，最终有望消灭它。让我们为实现这一目标而努力。第25页，共27页。谢谢！第26页，共27页。内容梗概子宫颈病变的诊断与治疗。子宫颈病变的概念：

近年来限指宫颈上皮内瘤变（CIN），即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌的一组病变。CIN是病理科医生借助显微镜才能诊断的病变，是阻止发展为宫颈癌的重要阶段。低度CIN

也就是CIN1（轻度鳞