失效模式在护理质量管理中的应用课件

失效模式

在护理质量管理中的应用第1页，共36页。概述1

实施步骤2总结3不足之处4内容提要第2页，共36页。概述定义起源发展及应用背景意义第3页，共36页。定义Textinhere定义定义失效模式与效应分析（FMEA）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。FMEA由失效模式（FM）及效应分析（EA）两部分组成失效模式失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件效应分析效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。第4页，共36页。起源发展及应用背景起源发展FMEA起源于二战时期。20世纪60年代,美国航天太空总署将FMEA成功地应用于太空研究计划90年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用FMEA预防配药过程中的差错2002年,美国医疗机构联合评审委员会正式将FMEA应用于医疗机构,公开支持与推广FMEA方法,用以改善及降低医疗风险的发生2002年之后，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将FMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法第5页，共36页。起源发展及应用背景应用背景医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果寻找或探讨失效发生的原因制定预防失效的措施运用于医疗行业，预防不良事件的发生。第6页，共36页。起源发展及应用背景

预防技术故障或设

备缺损医疗风险管理提高患者治疗过程中高危程序的安全性识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素第7页，共36页。意义意义

FMEA是一种操作规程,旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析,以便按照严重程度加以分类,或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲,FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。第8页，共36页。意义

成功导入FMEA的要点事前改善措施而不是事后矫正行动！第9页，共36页。实施步骤ABCED组建团队选择程序绘制程序流程图进行危害分析制定并执行措施并评价结果FMEA的五大基本步骤第10页，共36页。选择程序

选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。确定主题第11页，共36页。选择程序护理流程改造第12页，共36页。选择程序最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做FMEA失效模式分析。已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造主题的选择第13页，共36页。组建团队FMEA咨询师(即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施)领导者研究程序方面的专家一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议）团队成员在6～10人左右第14页，共36页。组建团队（举例）护理部主任护士长高年资护士低年资护士信息工程师“门诊输液流程改造”的FMEA项目团队组成（10人）药剂师（团队成员开展活动前接受FMEA及因果分析法知识的系统培训）第15页，共36页。绘制程序流程图把程序的实施步骤（1、2、3、4…）和子程序（A、B、C、D…)用图表形式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序(1A、1B、1C、1D…），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。第16页，共36页。绘制程序流程图（举例）结束输液流程药房发药流程执行输液流程配药流程更换输液流程医嘱流程门诊患者静脉输液流程123456第17页，共36页。绘制程序流程图4执行输液流程A核对处方及输液卡B核对药物C核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执行穿刺D再次核对如何用编号表示门诊患者输液流程中的第4个步骤“执行输液流程”中的子程序“核对处方及输液卡”?4A第18页，共36页。危害分析3列出潜在失效模式3个基本步骤21计算风险优先数（RPN）排列优先次序第19页，共36页。危害分析列出潜在失效模式列出每一子程序的所有潜在失效模式并编号例如：护士核对处方及输液卡（4A）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误……，可依次编号为4A1、4A2……第20页，共36页。危害分析

计算风险优先数(RPN)什么是RPN?如何计算RPN?第21页，共36页。危害分析风险优先数(riskprioritynumber,RPN):即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积,用以评选改善的优先顺序。

RPN=S×O×D

严重性（Severity,S，障碍发生后造成的后果）

发生率(Occurrence,O，障碍发生的可能性)

侦测性(Detectability,D，障碍发生前被检测出来的机会)第22页，共36页。危害分析OSD失效发生后不易探测度越高（越不容易被发现），得分越高，1分为肯定会被发现，10分为几乎不可能被发现。O、S、D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为1－10分10级评分。失效发生的频度越高（越可能发生），得分越高，1分为几乎不可能发生，10分为极可能发生；失效发生的严重度越高（后果越严重），得分越高，1分为几乎没有任何不良后果，10分为产生十分严重的后果；第23页，共36页。危害分析O、S、D的等级评量

（主观性）团队成员独立赋值,计算RPN值的均数和标准差让与程序最直接相关的人员独立赋值。第24页，共36页。危害分析例题分析以“护士没有核对处方及输液卡”这个失效模式为例，某一RPN评定小组成员认为该失效模式发生的频度为3，严重程度为9，不易探测度为9，则得出该RPN评订小组成员认为这一失效模式的RPN值为分？3×9×9＝243分第25页，共36页。危害分析失效模式

原因后果RPN（x±s，分）护士没有核对处方及输液卡（4A1）1.护士查对观念

不强2.护士太忙没有查对出可能存在错误的处方230．17±29.15护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误（4A2）1.护士粗心2.护士水平有限没有查对出错误的处方79．42±6．76护士核对处方及输液卡（4A）表格中“护士没有核对处方及输液卡”所对应的RPN均值指的是所有RPN评订小组成员对这一失效模式所评订的RPN值的均数和标准差。第26页，共36页。危害分析排列优先次序第27页，共36页。危害分析排列优先次序根据计算出的RPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。第28页，共36页。危害分析失效模式RPN（x±s，分）护士没有核对患者身份231．67±36．65护士没有核对处方及输液卡230．17±29．15输液贴抄写不正确或不清晰217．58±42．61护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液211．25±49．85护士没有再次核对患者身份210．45±45．32护士没有核对药物208．58±46．98“执行输液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）第29页，共36页。制定并执行措施及评价结果

根据列出原因提出改进建议拟定改善措施并重新设计程序确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性对修订程序进行安全性测试实施程序定期评估步骤第30页，共36页。制定并执行措施及评价结果失效模式改造前RPN改造后RPNtp护士没有核对患者身份231．67±36．65126．54±30．5410.80〈0.05护士没有核对处方及输液卡230．17±29．15131．33±39．8910.31〈0.05输液贴抄写不正确或不清晰217．58±42．6156．17±20．0815.66〈0.05护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液211．25±49．8543．62±15．6410.87〈0.05护士没有再次核对患者身份210．45±45．32100．21±23．6519.22〈0.05护士没有核对药物208．58±46．98110．32±25．6910.43〈0.05“执行输液”子流程改造前后失效模式的RPN值比较（x±s，分）第31页，共36页。总结FMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全第32页，共36页。不足之处ABFMEA最早是被应用于航空业界和汽车业界，应用于医疗行业的时间比较短。失效模式的认定和RPN值的评订无统一标准，过多地依赖于参与者的主观看法及个人的经历与经验。客观性较其它工具逊色第33页，共36页。未来展望结束语“众人齐心，其利断金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！第34页，共36页。ThankYou!第35页，共36页。内容梗概失效模式

在护理质量管理中的应用。FMEA由失效模式（FM）及效应分析（EA）两部分组成。失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件。2002年,美国医疗机构联合评审委员会正式将FMEA应用于医疗机构,公开支持与推广FMEA方法,用以改善及降低医疗风险的发生。的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务。从本质上讲,FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。制定并执行措施并评价结果。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。最好