房颤导管消融的适应症

心房颤动导管消融适应证的选择和争议首都医科大学附属北京安贞医院马长生.男性,78岁,阵发房颤30余年右肺静脉驱动.男,82岁,慢性房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级..房颤终止,随访一

年未复发,心功能Ⅱ级.左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)

反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融房颤导管消融的适应证2006ACC/AHA/ESC房颤指南.房颤导管消融的适应证对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者

在少数情况下导管消融可以作为一线治疗经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement.药物VS导管消融.阵发性房颤导管消融随机对照研究29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)阵发性房颤198例随机分组电话心电图随访1年成功：无房性心律失常86%22%.Oral.NEJM.2006;934立项依据慢性房颤临床试验146CAF，持续>半年事件记录仪随访1年成功:无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%.阵发性房颤导管消融的成功率作者时间随访时间(天）成功率(％)Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo).慢性房颤导管消融的成功率作者房颤类型随访时间（月）成功率(%)Oral持续性1274Calkins持续/永久性678Ouyang持续性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持续/永久性1290.1Earley永久性8.476.目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足导管消融可以取代华法林吗？.755名患者卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68%≥1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Oral.Circulation.2006:759导管消融：显著降低卒中率.Pappone.JACC.2003:185N=589N=582导管消融治疗改善预后--减少脑卒中.高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg

1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗.抗栓----房颤治疗的基石！?.导管消融作为房颤的一线治疗?

CABANAStudy指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究主要试验在100余家中心入选3000名患者.NicholG.Heart.2002;87:535JAmCollCardiol.2003;42:20药物治疗维持窦律:“净效应”有限.胺碘酮主要副作用发生率Zimetbaum.NEJM.2007:935心动过缓5%QT延长大多数尖端扭转室速<1%肝功损害15%甲亢3%甲减20%肺毒性<3%对皮肤副作用25-75%对神经系统影响3-30%角膜色素沉积100%视神经炎<1%.胺碘酮增加心功能III级患者死亡率

SCD－HeFT研究Bardy.NEJM.2005:225.即使是“王牌”也有下场的时候再见了胺碘酮？.Dronedarone：胺碘酮的接班人？Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘无甲状腺和肺毒性半衰期24小时，易于调整用量

.Dronedarone：多中心、随机、双盲试验Singh.NEJM.2007:987主要终点首次房颤复发时间53vs116天.Dronedarone组再入院和死亡率显著增加（22.8%vs30.9%,P=0.01)Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加（2.4%vs0.2%,P=0.004)甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异Dronedarone：多中心、随机、双盲试验Singh.NEJM.2007:987.前瞻性注册研究,随访1年60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959.地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959.Hsu.NEJM.2004:2372累计成功率与对照组无差异！导管消融治疗心衰合并房颤变量慢性心衰组（n＝58）非心衰组（n＝58）P值临床特征NYHA分级2.3±0.51.3±0.5<0.001

左室EF％35±766±7<0.001

左室舒张末期mm60±853±5<0.001成功率

无ADDno(%）40（69）41（71）0.84

有ADDno(%）45(78)49(84)0.34.Hsu.NEJM.2004:2372

导管消融治疗心衰合并房颤心功能明显改善！.器质性心脏病不影响导管消融成功率700名房颤患者，PAF39.1%309人（44.1%）具有器质性心脏病随访至少9个月成功率74.8%结论：器质性心脏病不是房颤复发的预测因素Verma.JACC.2005:285注:任何程度的冠心病、高血压、瓣膜病.瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融Khaykin.HeartRhythm.2004:33102瓣膜病房颤,63%为慢性房颤与孤立性房颤相比成功率93%vs.98%(P=0.04)操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似40名开胸手术后房颤与孤立性房颤相比成功率93%vs.98%(P=0.07)操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似.对安装起搏除颤装置的患者安全有效7