胆结石-病例分析课件

一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护带教药师：邓娇侯冠昕带教医生：王珍汇报者：王培香一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护带教药师：邓娇侯1概念包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。表现反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状。结石阻塞继发胆道感染：夏科三联征（阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存。

分类原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。疾病简介治疗1.经内镜Oddi括约肌切开术(EST)或经内镜乳头切开(EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。2.开腹胆总管探查取石概念包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石多位于胆总管2病情简介胆囊结石并急性胆囊炎；胆囊窝周围限局性腹膜炎；胆总管结石；脂肪肝；血分示：白细胞21.5×109/L↑，中性粒细胞百分比90.6%↑生化示：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶15U/L，总胆红素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴后背痛，恶心、呕吐，呕吐物为不含血的胃内容物，发热、无寒战，口服中药治疗疼痛可略减轻，但仍反复，未诊治；2天前上述症状加重，于诊所静滴抗生素及胃药后不见好转。2013-08-21就诊于“盛京医院”静滴抗生素及胃药后无好转，现为行进一步诊治收住内窥镜科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黄，3天未排大便。既往史1.胆总管结石2.胆囊结石3.急性胆囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京医院检查入院诊断“高血压”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。患者女性，77岁。2013-08-21入院。病情简介胆囊结石并急性胆囊炎；患者于2013-08-17凌晨3入院第2天行EST小切开，应用取石球囊清理胆道，拖出泥沙结石。留置鼻胆管于右肝内胆管。行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术入院第2天行EST小切开，应用取石球囊清理胆道，拖出泥沙结石4治疗目的药物用法营养支持10%葡萄糖注射液500ml复方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g维生素C注射液2.5g氯化钾注射液20ml静脉续滴补液转化糖电解质注射液500ml静脉续滴抗感染0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针1g静脉输液1/8小时抑酸0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg

静脉续滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生长抑素3mg

静脉续滴1/12h控制全身炎症反应0.9%氯化钠注射液100ml+血必净注射液50ml

静脉续滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U静脉注射（短效）肌肉注射（长效）

用药方案治疗目的药物用法营养支持10%葡萄糖注射液500ml静脉续滴530ml/kg根据体重、心衰情况调整1800—2000ml补水溶性维生素C见尿补钾（每日尿量>700ml，每小时>30ml）速度：静脉补钾的速度以20—40mmol/h为宜，不能超过50—60mmol/h液体量补维生素、补钾脂肪乳？1营养支持葡萄糖、氨基酸、维生素、氯化钾1营养支持130ml/kg补水溶性维生素C液体量补维生素、补钾脂肪乳？16营养支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用防止肠内细菌移位引起感染是一种高浓度溶液,不可直接输注。在输注前,可与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合,然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如100mL本品应加入500mL载体溶液),混合液中本品的最大浓度不能超过3.5%。营养支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液7抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》入科前患者于“盛京医院”化验血细胞分析示：白细胞21.5×109/L↑中性粒细胞百分比90.6%↑入科时化验血细胞分析示：白细胞19.3×109/L↑中性粒细胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》入8抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》9抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美罗培南入科时生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2710抗感染2换用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g静脉续滴1/12小时8.298.29抗感染2换用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦11抗感染—过敏2脸发胀、咳嗽、胳膊及腿部出现红疹、胃不舒服但无呼吸困难（头孢哌酮钠舒巴坦钠过敏）治疗目的药物用法抗过敏地塞米松磷酸钠注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5g静脉注射静脉续滴2抗感染—过敏2抗感染—过敏2脸发胀、咳嗽、胳膊及腿部出现红疹、胃不舒服但无12轻度不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息药物处理，主要为抗过敏（抗组胺药—苯海拉明，糖皮质激素—地塞米松）中度重度重度：扩容、升压、抗过敏（药物—肾上腺素1mg肌注无效5分钟后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—过敏2救治原则

轻度不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息药物处理，主要为抗过敏13降低毛细血管通透性有维持组织和血管壁正常结构的作用拒抗过敏反应时释放的某些活性物质增强内源性肾上腺皮质激素的作用维生素C可促使体内皮质激素的浓度升高。肾上腺髓质所分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素是有酪氨酸转化而来，在此过程需要VC的参与。维生素C能增强抗组织胺药对抗多种过敏反应的效果抗感染—过敏2抗过敏治疗中，往往合用维生素C！降低毛细血管通透性有维持组织和血管壁正常结构的作用拒抗过敏反14抗感染2换用盐酸莫西沙星氯化钠注射液静脉续滴1/日入院第14天出院

患者无发热，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无身目黄染，无头晕、心慌，无胸闷、气短。

注意：补充白蛋白抗感染2换用盐酸莫西沙星氯化钠注射液静脉续滴1/日入院第15小结营养支持抗菌药物的使用小结营养支持16敬请批评指正!敬请批评指正!17一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护带教药师：邓娇侯冠昕带教医生：王珍汇报者：王培香一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护带教药师：邓娇侯18概念包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。表现反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状。结石阻塞继发胆道感染：夏科三联征（阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存。

分类原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。疾病简介治疗1.经内镜Oddi括约肌切开术(EST)或经内镜乳头切开(EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。2.开腹胆总管探查取石概念包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石多位于胆总管19病情简介胆囊结石并急性胆囊炎；胆囊窝周围限局性腹膜炎；胆总管结石；脂肪肝；血分示：白细胞21.5×109/L↑，中性粒细胞百分比90.6%↑生化示：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶15U/L，总胆红素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴后背痛，恶心、呕吐，呕吐物为不含血的胃内容物，发热、无寒战，口服中药治疗疼痛可略减轻，但仍反复，未诊治；2天前上述症状加重，于诊所静滴抗生素及胃药后不见好转。2013-08-21就诊于“盛京医院”静滴抗生素及胃药后无好转，现为行进一步诊治收住内窥镜科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黄，3天未排大便。既往史1.胆总管结石2.胆囊结石3.急性胆囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京医院检查入院诊断“高血压”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。患者女性，77岁。2013-08-21入院。病情简介胆囊结石并急性胆囊炎；患者于2013-08-17凌晨20入院第2天行EST小切开，应用取石球囊清理胆道，拖出泥沙结石。留置鼻胆管于右肝内胆管。行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术入院第2天行EST小切开，应用取石球囊清理胆道，拖出泥沙结石21治疗目的药物用法营养支持10%葡萄糖注射液500ml复方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g维生素C注射液2.5g氯化钾注射液20ml静脉续滴补液转化糖电解质注射液500ml静脉续滴抗感染0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针1g静脉输液1/8小时抑酸0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg

静脉续滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生长抑素3mg

静脉续滴1/12h控制全身炎症反应0.9%氯化钠注射液100ml+血必净注射液50ml

静脉续滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U静脉注射（短效）肌肉注射（长效）

用药方案治疗目的药物用法营养支持10%葡萄糖注射液500ml静脉续滴2230ml/kg根据体重、心衰情况调整1800—2000ml补水溶性维生素C见尿补钾（每日尿量>700ml，每小时>30ml）速度：静脉补钾的速度以20—40mmol/h为宜，不能超过50—60mmol/h液体量补维生素、补钾脂肪乳？1营养支持葡萄糖、氨基酸、维生素、氯化钾1营养支持130ml/kg补水溶性维生素C液体量补维生素、补钾脂肪乳？123营养支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用防止肠内细菌移位引起感染是一种高浓度溶液,不可直接输注。在输注前,可与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合,然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如100mL本品应加入500mL载体溶液),混合液中本品的最大浓度不能超过3.5%。营养支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液24抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》入科前患者于“盛京医院”化验血细胞分析示：白细胞21.5×109/L↑中性粒细胞百分比90.6%↑入科时化验血细胞分析示：白细胞19.3×109/L↑中性粒细胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》入25抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》抗感染2《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》26抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美罗培南入科时生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2727抗感染2换用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g静脉续滴1/12小时8.298.29抗感染2换用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦28抗感染—过敏2脸发胀、咳嗽、胳膊及腿部出现红疹、胃不舒服但无呼吸困难（头孢哌酮钠舒巴坦钠过敏）治疗目的药物用法抗过敏地塞米松磷酸钠注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5g静脉注射静脉续滴2抗感染—过敏2抗感染—过敏2脸发胀、咳嗽、胳膊及腿部出现红疹、胃不舒服但无29轻度不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息药物处理，主要为抗过敏（抗组胺药—苯海拉明，糖皮质激素—地塞米松）中度重度重度：扩容、升压、抗过敏（药物—肾上腺素1mg肌注无效5分钟后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—过敏2救治原则

轻度不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息药物处理，主要为抗过敏30降低毛细血管通透性有维持组织和血管壁正常结构的作用拒抗过敏反应时释放的某些活性物质增强内源性肾上腺皮质激素的作用维生素C可促使体内皮质激素的浓度升高。肾上腺髓质所