急性胸痛终稿课件

急性胸痛的鉴别诊断与处理湘雅医院急诊科周利平急性胸痛的鉴别诊断与处理湘雅医院1要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊2急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群

约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群要高度重视急性胸痛_wh31981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性胸痛_how1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛42012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性胸痛_how2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立要高度52014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究要高度重视急性胸痛_how2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现6湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性胸痛_how湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊要高度重视急性胸痛_ho7如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；8第一部分概论第一部分概论9急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：心血管系统疾病：10肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类肺脏疾病：自发性气胸急性胸痛的分类11胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎急性胸痛的分类12胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎急性胸痛的分类13消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病急性胸痛的分类14胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。肌肉骨骼原因：急性胸痛的分类胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会15精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数16可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等急性胸痛的预后区别可能致命的胸痛急性胸痛的预后区别17诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维18部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状胸痛询问的清单

胸痛询问的清单19部位提示胸骨后：AP

主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征部位提示胸骨后：20放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：21性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：22诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛23时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：

AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛时限的提示瞬间或15秒之内：24伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI25体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温26必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG必要的辅助检查血常规ECG27胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病胸痛常见疾病谱肺栓塞28心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性隐痛性刀29胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h

以上，观察演变，预防出现离

院后猝死。胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；30胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取立即开始稳定31几种致命胸痛第二部分几种致命胸痛第二部分32不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向33急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）

基础治疗急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的34主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂35急性胸痛终稿课件36张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位37肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝扩容肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位38病例讨论第三部分病例讨论第三部分39Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万

Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,1240急性胸痛终稿课件41Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,1042急性胸痛终稿课件43急性胸痛终稿课件44急性胸痛终稿课件45Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉46Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹(－)。SPO256%，血气PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO296%，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.347Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。CVP25cmH2O诊断：？检查及处理：？Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽148急性胸痛终稿课件49急性胸痛终稿课件50Case6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断近期Circulation杂志上刊登了SeanR.Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。(1月8日丁香园）Case6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断51患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8℃，心率79次/分，血压170/100mmHg,呼吸频率为24次/分，体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。

患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼52ECG

Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低，没有病理性的q波，侧壁和下壁的ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。ECG

Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导53急诊处理患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解，急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠脉造影。急诊处理患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解，急诊给54冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级Ⅱ级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径和流量是正常的，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI55持续胸痛？病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠脉内用药后冠脉情况没有缓解。考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张。治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善。行心室超声造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。持续胸痛？病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠脉内用药56心脏超声左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降。为了更好的评估心内膜情况，使用全氟丙烷脂质微球（Definity,Bristol-MyersSquibb

MedicalImagingInc,Billerica,1.3毫升溶解在8.7毫升生理盐水中稀释）进行声学造影，结果发现左室基底段到心尖存在严重室壁运动减弱。左室心尖部位附着不规则团块影。

心脏超声左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降。为了57？？？患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运动功能减退由于冠状动脉的极不寻常的表现和心尖心肌肌增厚，我们该高度怀疑为冠状血管的血管外受压，例如心包先天性部分缺失等疾病。？？？患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者的经胸超声心动图58心脏MRI

白色箭头处为心包缺如区心脏MRI

白色箭头处为心包缺如区59A白色箭头示冠脉狭窄处，B白色箭头示心包缺如A白色箭头示冠脉狭窄处，B白色箭头示心包缺如60患者病情总结患者情况（持续呈现）：考虑到患者不统一的诊断，非特异性的症状，暂时认为患者患有器质性心脏病，并行进一步检查。纵观患者情况，我们着重注意一下几点：（1）突发的胸痛，（2）胸痛发生后的持续不缓解，（3）胸痛随体位变化，（4）持续的ST段抬高，（5）没有病理性q波，（6）心导管检查发现冠状动脉扭结状改变，（7）心脏超声、MRI、CT检查示心肌厚度增加，（8）没有全身性疾病表现。患者病情总结患者情况（持续呈现）：考虑到患者不统一的诊断，非61图A为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化，图B为仰卧位心电图，图C为右侧卧位心电图。疼痛变化，从左侧卧位，到仰卧位，然后右侧卧位。患者自诉在左侧卧位时胸口疼痛增加图A为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化，图B62手术证实患者进入手术室后，行左侧胸腔镜。胸腔充满二氧化碳之后，即可可以观察到心肌变为紫色。心脏突出的地方可以看到心包缺如。手术人员在患者胸部孔洞操作胸腔镜并录像，在心包开了5cm的口子，以便于操作。黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立马缓解，心脏颜色由紫色恢复正常。患者术后恢复良好，3天之后出院回家。术后一个月的随访时患者已无任何症状。恢复了正常活动。随后复查的超声也证实室壁运动恢复，心尖区心肌变薄。EF值为55%

手术证实患者进入手术室后，行左侧胸腔镜。胸腔充满二氧化碳之后63患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血栓形成，患者心肌变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所致患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血64ThanksforYourTimeThanksforYourTime65急性胸痛的鉴别诊断与处理湘雅医院急诊科周利平急性胸痛的鉴别诊断与处理湘雅医院66要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊67急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群

约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有可能预示严重的不良预后要高度重视急性胸痛_why急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群要高度重视急性胸痛_wh681981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性胸痛_how1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛692012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系要高度重视急性胸痛_how2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立要高度702014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究要高度重视急性胸痛_how2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现71湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性胸痛_how湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊要高度重视急性胸痛_ho72如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；73第一部分概论第一部分概论74急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：心血管系统疾病：75肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类肺脏疾病：自发性气胸急性胸痛的分类76胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎急性胸痛的分类77胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎急性胸痛的分类78消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病急性胸痛的分类79胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。肌肉骨骼原因：急性胸痛的分类胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会80精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数81可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等急性胸痛的预后区别可能致命的胸痛急性胸痛的预后区别82诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维诊断思维的程序急性胸痛的诊断思维83部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状胸痛询问的清单

胸痛询问的清单84部位提示胸骨后：AP

主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征部位提示胸骨后：85放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：86性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：87诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛88时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：

AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛时限的提示瞬间或15秒之内：89伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI90体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？体格检查要点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温91必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG必要的辅助检查血常规ECG92胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病胸痛常见疾病谱肺栓塞93心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性隐痛性刀94胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h

以上，观察演变，预防出现离

院后猝死。胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；95胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取立即开始稳定96几种致命胸痛第二部分几种致命胸痛第二部分97不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向98急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）

基础治疗急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的99主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂100急性胸痛终稿课件101张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位102肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝扩容肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位103病例讨论第三部分病例讨论第三部分104Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万

Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12105急性胸痛终稿课件106Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10107急性胸痛终稿课件108急性胸痛终稿课件109急性胸痛终稿课件110Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉111Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹(－)。SPO256%，血气PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO296%，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3112Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。CVP25cmH2O诊断：？检查及处理：？Case5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1113急性胸痛终稿课件114急性胸痛终稿课件115Case6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断近期Circulation杂志上刊登了SeanR.Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。(1月8日丁香园）Case6现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断116患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8℃，心率79次/分，血压170/100mmHg,呼吸频率为24次/分，体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。

患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼117ECG

Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低，没有病理性的q波，侧壁和下壁的ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。ECG